Geste ganglionnaire en situation néoadjuvante : Cliper ou ne pas cliper les ganglions atteints ?

D’après la communication de G. Montagna et coll. (New York, États-Unis). Abstract GS4-02. Oncological Outcomes Following Omission of Axillary Lymph Node Dissection in Node Positive Patients Downstaging To Node Negative with Neoadjuvant Chemotherapy: the OPBC-04/EUBREAST-06/OMA study.San Antonio Breast Cancer Symposium 2022.   Plusieurs stratégies ont été proposées pour réduire le taux de FN, en particulier la pose d’un coïl dans le ganglion atteint, de grains d’iode radioactif (technique MARI), de charbon ou de grains magnétiques, afin de pouvoir le localiser et le retirer spécifiquement au moment de la chirurgie.   Réduire le taux de faux négatifs Cette approche ciblée permettrait de ramener le taux de faux négatifs à 2 %(5). Dans l’essai ACOSOG Z1071(6), lorsque le ganglion coilé faisait partie des GS prélevés, le taux de faux négatifs était de 6,8 % contre 19 %. Le ganglion coilé ne faisait pas partie des GS dans 25 % des cas. Dans ces cas, l’exérèse complémentaire du ganglion coilé permettrait de réduire encore le taux de FN(5). De la même façon, les recommandations de St. Gallen ont précisé qu’il faut obtenir au moins 3 ganglions en post-néoadjuvant afin de réduire au maximum le taux de FN(7). Une des questions de SABC 2022 portait justement sur l’utilité d’une technique de repérage spécifique du ganglion initialement atteint, par rapport à un GS traditionnel avec double marquage après chimiothérapie néoadjuvante (CNA). L’étude OPBC-04/EUBREAST-06/OMA a évalué de manière rétrospective le taux de récidive axillaire et locorégionale dans une cohorte internationale de patiente N+ initialement et en pCR axillaire après CNA sans curage complémentaire, et a comparé le taux de récidive axillaire du GS classique, par rapport à un « curage axillaire ciblé » (« targeted axillary dissection », TAD), correspondant au retrait du ganglion initialement malade préalablement repéré.   « Curage ciblé » après CNA comparé à une double détection du ganglion sentinelle Les auteurs ont comparé de manière rétrospective 478 patientes ayant eu un « curage ciblé » (TAD) après CNA à une technique classique de GS avec double détection. Dans le groupe TAD, le repère pouvait être un grain d’iode radioactif (72 %), un repérage par échographie ou harpon d’un ganglion clipé ou l’association de ces deux techniques. S’agissant d’une étude rétrospective, les groupes n’étaient pas comparables, avec notamment significativement plus de tumeurs de haut grade dans le groupe GS et plus de radiothérapies axillaires dans le groupe TAD (85 % vs 78 % dans le groupe GS ; p = 0,005). De même, le suivi médian était plus important dans le groupe GS (4,2 ans versus 2,7 ans dans le groupe TAD). Le nombre de ganglions retirés était significativement plus important dans le groupe GS (4,4 vs 3,9 que dans le groupe TAD ; p < 0,001). À noter qu’un clip a tout de même été posé dans 23 % des cas dans le groupe GS (sans repérage spécifique au moment de la chirurgie) et que, dans ce cas, la corrélation entre GS et ganglion clipé était de 86 %. À 3 ans, le taux de récidive axillaire était de 0,5 % dans le groupe TAD vs 0,8 % dans le groupe GS (p = 0,5). À noter que 3 des 4 récidives n’avaient pas eu de radiothérapie axillaire. De même, le taux de récidive invasive était identique dans les deux groupes (7,8 % dans le groupe TAD vs 7,3 % dans le groupe GS ; p = 0,6). Figure. Incidence cumulée de récidive axillaire à 3 ans dans la population ganglion sentinelle et curage ciblé (TAD).   Deux conclusions peuvent être tirées de ces données. En premier lieu, le taux de récidive axillaire est faible dans les deux groupes, permettant de supporter l’hypothèse qu’un curage complet n’est probablement pas utile dans cette indication. Deuxièmement, une technique de GS classique avec double détection (sans mise en place de repère de type clip ou grains radioactifs) semble être aussi efficace qu’un repérage. La place de la radiothérapie axillaire reste à définir mais semble indispensable dans cette indication, conférant à cette stratégie une analogie avec la situation adjuvante, où l’on fait à présent une irradiation seule sans curage chez les patientes avec envahissement du GS.