Cancers du sein RH+ HER2- en récidive agressive : Inhibiteurs de CDK4/6, une option possible ?

D’après la communication de Y.-S. Lu et coll. (Taipei, Taïwan).  Abstract GS2-03. Primary Results From the Randomized Phase II RIGHT Choice Trial of Premenopausal Patients With Aggressive HR+/HER2− Advanced Breast Cancer Treated With Ribociclib + Endocrine Therapy vs Physician’s Choice Combination Chemotherapy. San Antonio Breast Cancer Symposium 2022.   Dans les essais de premières lignes métastatiques évaluant les inhibiteurs de CDK4/6, l'ensemble des sous-groupes bénéficiait de l'adjonction des inhibiteurs de CDK4/6  à l’hormonothérapie. Par contre, une question reste posée pour les patientes qui présentent une maladie d’évolution rapide, agressive ou en crise viscérale. Dans cette population qui nécessite un contrôle rapide des symptômes, souvent exclue des essais cliniques de première ligne des inhibiteurs de CDK4/6, les recommandations internationales sont de commencer une chimiothérapie en favorisant les doublets(4). L’essai RIGHT de phase 2 a évalué dans cette situation clinique l’association hormonothérapie-ribociclib (Ribo) en comparaison à un doublet de chimiothérapie.   Des cancers du sein très agressifs en situation métastatique L’essai RIGHT a inclus 222 patientes, ménopausées ou non, ayant un cancer du sein RH+ HER2-, avec un niveau de récepteurs aux œstrogènes ≥ 10 %, ECOG PS ≤ 2. Concernant la présentation de la maladie, la population de l’étude comprenait des métastases viscérales symptomatiques, une progression rapide ou compromettant une fonction viscérale de façon imminente ou une maladie non viscérale très symptomatique, ou en crise viscérale selon les recommandations de l’ABC3 (Advanced Breast Cancer 3) et du NCIN (National Cancer Intelligence Network). Les patientes étaient randomisées 1/1 et recevaient soit du ribociclib 600 mg/j 3 semaines sur 4, associé au létrozole ou anastrozole ± un agoniste de la LH-RH, soit un doublet de chimiothérapie (docétaxel + capécitabine, paclitaxel + gemcitabine ou capécitabine + vinorelbine). Le critère de jugement principal était la survie sans progression, les critères secondaires : le temps de réponse au traitement, le taux de réponse objective, de bénéfice clinique, la survie globale, le taux d’échec du traitement, la toxicité et la qualité de vie.   Combinaison hormonothérapie + ribociclib pour un contrôle de la maladie… Les caractéristiques des patientes étaient un âge médian de 44 ans, 65 % de patientes de novo métastatiques, 78 % des patientes avec des métastases viscérales et 55 % considérées comme en crise viscérale par les investigateurs. Après un suivi médian de 24,1 mois, 45,5 % des patientes étaient sous traitement dans le bras HT + Ribo et 23,6 % dans le bras chimiothérapie. La majorité des arrêts de traitement était due à la progression de la maladie, 44,6 % et 57,2 % respectivement. La SSP était de 24 mois dans le bras Ribo versus 12,3 mois dans le bras chimiothérapie (HR : 0,54 ; p = 0,0007) (figure). Figure. Survie sans progression (SSP). Bénéfice significatif en termes de SSP d’une 1re ligne thérapeutique associant ribociclib et hormonothérapie supérieure à un doublet de chimiothérapie pour des cancers du sein HR+/HER2- très agressifs.    Les taux de réponse objective n’étaient pas significativement différents dans le bras Ribo (65,3 %) et dans le bras chimiothérapie (60 %). Par contre, le temps à l’apparition de la réponse était numériquement en faveur du bras chimiothérapie (4,9 mois versus 3,2 mois pour le bras Ribo [HR : 0,78 ; IC 95 % : 0,56-1,09]). En termes de tolérance, la proportion de patientes ayant eu au moins une réduction de dose était plus importante dans le bras chimiothérapie (46 %) en comparaison au bras Ribo (27,7 %). La proportion de patientes avec des effets secondaires sévères de grade 3/4 était de 0,9 % dans le bras Ribo et 7 % dans le bras chimiothérapie.   En conclusion, cet essai montre que dans une population présentant une évolution rapide et ou symptomatique ou une crise viscérale, l’utilisation d’une combinaison hormonothérapie + ribociclib permet un contrôle de la maladie, une amélioration de la survie sans progression, et cela malgré un temps à la réponse plus long, tout en ayant un profile de tolérance favorable.