Prise en charge axillaire dans les cancers du sein de stade précoce - L'évaluation préopératoire reste un point clé

D’après la présentation de G. S. Mannu (University of Oxford, Oxford, Angleterre). Abstract1#GS02-05. Overview of axillary treatment in early breast cancer: patient-level meta-analysis of long-term outcomes among 20,273 women in 29 randomised trials.   Pour évaluer les risques des différentes stratégies sur le long terme, l’EBCTCG a réalisé cette métaanalyse sur les données individuelles de 20 273 patientes incluses dans 29 essais contrôlés randomisés de chirurgie ou de radiothérapie axillaire. La randomisation a eu lieu entre 1958 et 2009. Le suivi médian était de 10,0 ans (IQR 7,4-11,5).   Plus ou moins de chirurgie axillaire ? Que ce soit en pré- ou post-ère du ganglion sentinelle (GS), la désescalade chirurgicale a montré sa non-infériorité en termes de récidive locorégionale (RR 0,91 ; p = 0,22). Selon les données de l’étude, 83 % des récidives locorégionales se produisaient dans le sein ou dans des sites multiples non spécifiés, et 17 % se produisaient au niveau axillaire ou dans d’autres localisations locales comme en sus-claviculaire ou en mammaire interne. Les patientes présentant des récidives au niveau du sein ou de plusieurs sites non spécifiés n’ont pas de bénéfice à avoir une intervention chirurgicale plus importante, les taux de récidive étant similaires (RR pour le sein, 1,13 [0,92-1,40] ; RR pour les autres, 0,89 [0,67-1,18]). En revanche, les patientes avec une récidive axillaire isolée ou autres localisations locales ont une tendance à avoir un meilleur bénéfice d’une chirurgie axillaire plus radicale (RR 0,43 et 0,41, respectivement). Il n’y avait pas de différence entre les groupes concernant la récidive locorégionale en cas de N0 ou de statut ganglionnaire inconnu (p = 0,15) mais également pour les patientes N+ (p = 0,98). De la même manière, concernant la récidive à distance, on ne retrouvait pas de différence entre les différentes stratégies chirurgicales pour les patientes N0 ou inconnu (p = 0,12) ou les patientes N+ (p = 0,08). Les auteurs ont observé des résultats similaires pour la récidive à distance, la mortalité par cancer du sein et le décès toutes causes confondues. Si on s’intéresse uniquement aux essais comparant le GS au curage, on ne retrouvait pas de différence en récidive locorégionale ou à distance, et ceci indépendamment du statut ganglionnaire. Il en était de même pour la mortalité par cancer ou la survie globale à 10 ans. Concernant le lymphœdème, cette étude confirme que la chirurgie axillaire plus étendue était associée à un taux de lymphœdème presque 2,5 fois supérieur à celui d’une chirurgie moins invasive (RR 2,43 [2,13-2,78] ; p < 0,00001). Figure 1. Ratio annuel d’événements en fonction de la chirurgie axillaire sur les différents essais sélectionnés.   Curage axillaire ou radiothérapie axillaire ? Sur ces différents essais sélectionnés pour l’étude, on ne retrouvait pas de différence en récidive locorégionale à 10 ans (p = 0,78). On ne retrouvait également pas de différence en termes de récidive à distance, mortalité par cancer ou décès toute cause confondue. En revanche, la chirurgie axillaire augmente de manière importante le risque de lymphœdème par rapport à la radiothérapie (OR 1,79). Figure 2. Sites de récidives locorégionales en fonction de la chirurgie axillaire.