La thermoablation dans les cancers pulmonaires primitifs et secondaires

Dans un premier temps, nous allons revoir les principales indications des traitements percutanés dans ces pathologies, à savoir : – dans le cadre du cancer primitif : les carcinomes bronchiques non à petites cellules (CBNPC) T1a (< 3 cm) et T1b (< 4 cm), il est fondamental de noter que ces traitements ne peuvent se concevoir qu’en l’absence de métastases ganglionnaires ; – dans le cadre des métastases : les traitements curatifs, les pauses thérapeutiques et les oligoprogressions afin de préserver d’autres lignées thérapeutiques en cas de résistance. On note également l’importance des facteurs liés à la « biologie tumorale », les patients les plus à même de répondre étant ceux présentant un long intervalle entre la survenue des métastases et le traitement de la lésion primitive (> 36 mois), une métastase unique ou des oligométastases (< 5), une maladie métastatique limitée au poumon, une marge thérapeutique R0 et des tumeurs de petites tailles (2 à 3 cm). Dans un second temps, après avoir revu les grands principes physiques des techniques disponibles (hors du champ de cet article) que sont la radiofréquence, les micro-ondes, la cryothérapie et l’electroporation irréversible, leurs avantages et inconvénients sont présentées. Ceux-ci sont résumés dans le tableau. On notera que ces deux revues recommandent l’utilisation du scanner comme moyen de guidage préférentiel des ablations tumorales pulmonaires. La zone d’ablation est décrite comme une zone dense et opaque entourée d’une plage en verre dépoli, elle-même entourée d’un halo dense la séparant du parenchyme pulmonaire. Les marges à obtenir sont aussi détaillées, avec une marge péritumorale conseillée de 5 à 10 mm en cas de métastases alors que des marges de 8 mm et 6 mm doivent être choisies respectivement pour l’adénocarcinome et le carcinome épidermoïde. On notera que les schémas d’involution les plus courants après les ablations percutanées sont « nodulaires » : la zone d’ablation reste sphérique et diminue lentement de taille (plus de 18 mois) ; « fibreux » : l’ablation devenant allongée et linéaire et la « cavitation », celle-ci pouvant être incomplète et seulement dans une partie du volume ablaté. Du fait du risque de récidives tardives, un planning de surveillance est conseillé : tous les 3 mois pendant 1 an, puis tous les 6 mois. Il est noté un intérêt de la TEP en cas de scanner douteux au-delà de 6 mois après ablation du fait du risque de faux positifs avant 6 mois. Ensuite, les complications, communes aux différentes techniques et aux différentes pathologies, sont présentées. La radiofréquence étant la technique la plus utilisée, ses complications sont les mieux connues. Elle présente une très faible mortalité (< 0,5 %) et aucune altération de la fonction respiratoire significative n’est notée dans le cadre des métastases. On notera qu’en cas de lésions bilatérales, il est conseillé de traiter les poumons séparément avec un intervalle de quelques semaines. Dans le cadre du cancer pulmonaire, il est noté une aggravation transitoire possible d’une dyspnée pré-existante mais pas de changement significatif des EFR à 3 et 12 mois. Des patients avec poumon unique peuvent même être traités avec succès et une faible morbidité. La morbidité périprocédurale globale varie de 15,5 % à 55,6 %, avec 8 à 12 % de complications majeures. Le pneumothorax est l’événement indésirable le plus fréquent, survenant chez 67 % des patients (20 % pas de traitement, 20 % aspiration uniquement, 27% insertion d’un drain thoracique). Une très faible proportion nécessite une pleurodèse chirurgicale. Les complications infectieuses doivent être traitées avec précaution et de manière très précoce. Il est noté une proportion plus importante de complications infectieuses chez les patients atteints de CPNPC, ceci étant lié au terrain (les facteurs de risque associés à une infection étant une radiothérapie préalable, un emphysème et un âge plus avancé). Des événements indésirables légers tels que des douleurs post-procédurales (traitées par analgésique oral), des épanchements pleuraux aseptiques ne nécessitant pas de drainage ou une fracture des côtes ont été signalés pour les traitements par micro-ondes et la radiofréquence. Les complications hémorragiques surviennent chez 15 % des patients et sont dominées par une hémorragie alvéolaire spontanément résolutive, une hémoptysie ou un hémothorax. Moins d’1 % des cas nécessitent une transfusion sanguine et une embolisation par coïls des artères intercostales, bronchiques ou pulmonaires (faux anévrisme). Il est noté que les hémorragies les plus sévères sont rencontrées en cas de tumeurs proches du hile. D’autres complications extrêmement rares comprennent des cas d’embolie gazeuse non mortelle, des lésions nerveuses ou d’autres organes adjacents, une fistule broncho-pleurale, des ensemencements tumoraux ou des brûlures cutanées. Enfin, les résultats des principales études ayant évalué cette stratégie thérapeutique dans les deux pathologies sont exposés de manière exhaustive. On comprend ainsi que les contrôles locaux sont excellents avec une survie globale médiane de 62 mois pour les métastases et 30 mois pour les cancers primitifs, comparables à ceux de la chirurgie pour des stades similaires. De manière plus granulaire, en cas de métastases, la survie globale à 1, 2, 3, 4 et 5 ans était de 92,4 %, 79,4 %, 67,7 %, 58,9 % et 51,5 % alors qu’en cas de cancer primitif, la survie globale à 1, 2, 3, 4 et 5 ans était de 78 %, 57 %, 36 %, 27 % et 27 %. Dans le cadre des métastases, les résultats sont probablement meilleurs pour les micro-ondes que pour la radiofréquence, prometteurs pour la radiothérapie et pour le moment décevant pour l’electroporation, n’en faisant pas en l’état la méthode de choix dans cette indication, étant donnés sa complexité procédurale et son coût. Les facteurs associés aux récidives lésionnelles retrouvées sont les tumeurs entre 2 et 3 cm, la proximité/le contact avec les vaisseaux (> 3 mm de diamètre), la couverture incomplète de la tumeur par l’opacité en verre dépoli induite par l’ablation. On notera l’importance du terrain comme facteur pronostique majeur dans le cas des ablations réalisées pour CBNPC, soulignant l’importance de la bonne sélection des patients potentiellement éligibles à une telle approche thérapeutique. Au total, en abordant l’ensemble des éléments clefs de la prise en charge par traitement percutané des tumeurs primitives et secondaires, ces revues très complètes devraient permettre aux radiologues interventionnels d’aborder sereinement ce champ thérapeutique.