EPOCH trial-Radioembolization With Chemotherapy for Colorectal Liver Metastases: A Randomized, Open-Label, International, Multicenter, Phase III Trial

L’étude EPOCH vient d’être publiée dans le très célèbre journal d’oncologie, Journal of Clinical Oncology, par Mary F. Mulcahy et coll.(5). EPOCH compare la combinaison de la radioembolisation à l’yttrium avec des billes de verre (TheraSphere ; Boston Scientific) avec de la chimiothérapie contre de la chimiothérapie seule en 2e ligne chez des patients porteurs de métastases hépatiques d’un cancer colorectal, non résécable. Tous les patients avaient progressé sous chimiothérapie à base d’oxaliplatine ou d’irinotécan (figure). Cette phase III, multicentrique et randomisée, avait comme critère de jugement principal la PFS (survie sans progression) globale et la PFS hépatique (hPFS). Une stratification sur la chimiothérapie de 1re ligne, le statut KRAS et l’extension uni- ou bilobaire de la maladie intrahépatique, était effectuée. Cette étude a randomisé 428 patients à travers le monde (États-Unis, Europe, Asie). La population en intension de traiter était constituée de 215 patients dans le bras avec radioembolisation et 213 dans le bras chimiothérapie seule. Il s’agissait principalement d’hommes (73,8 %), avec un âge médian de 61 ans et un état général conservé (performance status 0 : 58,9 % et 1 = 40,4 %). Le primitif était majoritairement situé du côté gauche (74,3 %) avec le plus fréquemment une atteinte hépatique bilobaire (81,5 %). Une atteinte métastatique extra-hépatique (poumons, ganglions) était rapportée dans 48,6 % des cas. La randomisation entre les deux groupes semble équilibrée. L’étude est positive ! Elle a atteint les objectifs pré-définis sur les deux critères de jugement principaux. La PFS médiane était significativement plus longue dans le bras avec radioembolisation (8,0 vs 7,2 mois ; p = 0,0013), avec un Hazard Ratio (HR) = 0,69 (IC 95 % : 0,54-0,88) et la PFS hépatique également, avec une médiane à 9,1 mois pour le bras avec radioembolisation contre 7,2 mois dans le bras contrôle, p < 0,0001(HR = 0,59 ; IC 95 % : 0,46-0,77). Parmi les objectifs secondaires, la réponse objective (ORR) était également meilleure dans le groupe de combinaison thérapeutique d’après l’évaluation selon RECIST 1.1, en relecture centralisée, avec 34 % contre 21,1 % d’ORR dans le bras chimiothérapie seule (p = 0,0019). Un contrôle de la maladie (DCR) était obtenu chez 79,5 % et 72,8 % respectivement, dans les groupes avec et sans radioembolisation, p = 0,0626. Cependant, ces effets positifs sur la PFS, la PFS hépatique et la réponse objective ne se sont pas traduits par une amélioration de la survie globale, dont la médiane était de 14 mois dans le bras radioembolisation et chimiothérapie contre 14,4 mois dans le bras chimiothérapie seule, p = 0,7229 (HR = 1,07 ; IC 95 % : 0,86 à 1,32). L’analyse per-protocole, en excluant 140 patients (100 dans le bras radioembolisation et 40 dans le bras chimiothérapie seule) pour des déviations de protocole retrouvait une OS médiane de 15,2 mois contre 14,3 mois en faveur de l’adjonction de la radioembolisation, (p = 0,3841). En termes de tolérance, parmi les patients ayant reçu au moins un traitement de l’étude (radioembolisation pour 187 patients et chimiothérapie pour 207), plus d’effets secondaires de grade ≥ 3 ont été rapportés dans le bras radioembolisation, 68,4 % contre 49,3 %. Plusieurs limites ont été discutées à la fin de cette publication. La sélection des patients (avec atteinte extra-hépatique), la non-homogénéité de l’adjonction d’une biothérapie (seulement 22 % d’inhibition d’EGFR malgré 53 % de KRAS sauvage), 13 % des patients qui n’ont pas reçu la radioembolisation prévue, et l’absence de personnalisation de la dosimétrie sont autant de facteurs qui peuvent influencer les résultats, et surtout la survie globale des patients. Au final, il sera très intéressant de voir à quel point cette étude positive (PFS et hPFS), sans amélioration de survie globale, va impacter l’utilisation et la place de la radioembolisation dans la prise en charge du cancer colorectal métastatique hépatique non résécable, en 2e ligne.