Recanalisation veineuse par voie transhépatique - Chez un patient porteur d’une occlusion chronique de la veine mésentérique supérieure par une masse mésentérique secondaire à une tumeur neuro-endocrine de l’intestin grêle

Le scanner préopératoire montrait des signes d’ischémie veineuse chronique du tube digestif (intestin grêle et côlon) et de l’ascite, en lien avec la masse mésentérique envahissant la racine du mésentère et occluant la VMS sur 5,8 cm. La veine splénique était perméable. Le tronc porte et les branches portales intra-hépatiques étaient perméables et il n’existait pas de lésion secondaire hépatique. L’indication de recanalisation de la veine mésentérique supérieure par voie transhépatique a été validée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).   La recanalisation   Le patient a bénéficié d’un drainage d’ascite la veille de l’intervention afin de minimiser le risque hémorragique capsulaire hépatique. Le système porte a été abordé par voie transhépatique dans le segment V avec un désilet droit de 6 French/35 cm de longueur (BriteTM Tip ; Cordis®, Santa Clara, États-Unis), dont l’extrémité distale est radio-opaque. Les premières sérigraphies ont confirmé le niveau supérieur de l’occlusion de la VMS. Le franchissement de la zone d’occlusion chronique de la VMS a été réalisé prudemment grâce à une sonde 5 French KMP (BeaconTM Tip ; Cook®, Bloomington, États-Unis) de 40 cm de longueur et un guide hydrophile 0,035’’ (RadifocusTM Stiff Type ; Terumo®, Tokyo, Japon) angulé à 45°. Le choix de la veine jéjunale « d’arrivée » a été fait en fonction de l’axe par rapport à la terminaison de la VMS et la taille de la veine (8 mm). Les sérigraphies réalisées après le franchissement de la zone d’occlusion chronique de la VMS ont permis de confirmer la longueur de la sténose et les différentes voies de dérivations veineuses collatérales. La suite a consisté à dilater la zone d’occlusion chronique à l’aide d’un ballon de 8 x 80 mm (MustangTM ; Boston Scientific®, Watertown, États-Unis) monté sur guide 0,035 rigide droit (Amplatz Super StiffTM ; Boston Scientific®, Watertown, États-Unis) et gonflé à la valeur nominale, puis à la mise en place d’un premier stent non couvert auto-expansible en nitinol de 10 x 60 mm (Zilver FlexTM 35 ; Cook®, Bloomington, États-Unis) et d’un second stent non couvert auto-expansible en nitinol de 12 x 80 mm (Sinus SuperFlexTM 635 ; Optimed®, Ettlingen, Allemagne) avec une zone de recouvrement entre les deux assez importante. Les deux stents ont ensuite été dilatés (8 mm en distalité, 10 mm à la partie moyenne, 12 mm à la partie proximale) à l’aide de ballons montés sur guide 0,035’’ (MustangTM ; Boston Scientific®, Watertown, États-Unis). Les sérigraphies de contrôle ont montré une recanalisation complète de la zone d’occlusion chronique, avec un flux veineux mésentérique hépatopète rapide. Le retrait du matériel s’est fait en injectant 1 ml d’un mélange équivolumique de colle (Glubran 2TM ; GEM®, Viareggio, Italie) et de lipiodol (Lipiodol Ultra-FluidTM ; Guerbet®, Villepinte, France) dans le trajet de ponction hépatique.   Les suites   Dans les suites de cette recanalisation de la VMS, les symptômes du patient se sont nettement améliorés : la diarrhée a disparu, les douleurs abdominales ont diminuées. Les signes d’ischémie veineuse au scanner se sont améliorés et l’ascite a quasiment disparu. Le patient a pu reprendre son travail et mener une vie quotidienne quasiment normale. Figure 1. Scanner préopératoire en coupes coronale oblique (A) et coronale (B) montrant la volumineuse masse mésentérique envahissant la racine du mésentère avec une occlusion chronique de la veine mésentérique supérieure (VMS) et d’importants signes d’ischémie veineuse mésentérique et ascite. Scanner post-opératoire en coupe coronale (C) réalisé 3 mois après la recanalisation montrant une régression importante de l’ascite et des signes d’ischémie veineuse mésentérique. Le stent (exploré partiellement) apparaît perméable. Figure 2. A. Portographie permettant de repérer la limite supérieure de l’occlusion de la veine mésentérique supérieure (VMS) et l’abouchement de la veine splénique. B/C. Sérigraphie dans les premières branches jéjunales après franchissement de l’occlusion de la VMS permettant de vérifier la veine d’arrivée et d’authentifier les nombreuses voies de dérivations veineuses. Figure 3. A. Prédilatation de la zone d’occlusion chronique de la VMS par un ballon de 8 x 80 mm. B. Sérigraphie de contrôle finale après mise en place des deux stents non couverts en nitinol, avec un diamètre distal de 8 mm et un diamètre proximal de 12 mm, permettant d’objectiver un flux préférentiel dans les stents, avec une modification du sens de circulation des voies de dérivations veineuses initialement mises en évidence. C. Scanner postopératoire 3 mois après la recanalisation avec reconstruction VRT.   *1 Service d’imagerie diagnostique et interventionnelle, hôpital Edouard Herriot, Hospices civils de Lyon 2 LabTAU, Inserm U1032, Lyon 3 The Everest Institute of the Liver, Hospices civils de Lyon ; Université de Lyon 4 Département d’oncologie médicale, hôpital Edouard Herriot, Hospices civils de Lyon