Cryothérapie du cancer du sein

Cryothérapie du cancer du sein Le traitement de référence du cancer du sein reste la chirurgie. Néanmoins, chez les patientes âgées, il existe plus de comorbidités, plus de contre-indications à une anesthésie générale, plus de complications de la chirurgie, et plus de refus d’intervention de la part des patientes. Avant toute décision, il conviendra toujours de mettre en balance le bénéfice d’un geste thérapeutique et l’espérance de vie de la patiente par le calcul de l’espérance de vie par un gériatre(3). L’indication d’un traitement ablatif devra systématiquement être validé en RCP. Comparativement aux autres techniques d’ablation tumorale basées sur le chaud, la cryothérapie présente deux avantages importants. D’une part, les propriétés anesthésiques intrinsèques du froid rendent la cryoablation faisable sous anesthésie locale(4). Dans une étude, chez 40 patientes traitées par cryothérapie ou radiofréquence de cancer du rein, les auteurs ont retrouvé une efficacité et un effet cosmétique comparables, mais ont préféré la cryothérapie en raison de son caractère moins douloureux(5). D’autre part, la cryoablation préserve mieux la matrice collagénique des tissus et entraîne moins de rétraction au niveau des tissus graisseux, ce qui représente un réel avantage pour un organe superficiel comme le sein(6). Enfin, la cryothérapie permet de stimuler la réponse immunitaire et une combinaison à un anti-CTLA4 a montré des résultats prometteurs(7).   Comment réaliser une cryoablation d’une tumeur du sein ? La plupart des lésions éligibles à une cryothérapie sont des carcinomes canalaires infiltrants sans composante in situ, < 25 mm, dont les limites sont bien visibles en échographie. Pour réaliser la cryoablation du sein, un abord sous échographie sera donc privilégié, avec un trajet superficiel des aiguilles, qui auront un cheminement pratiquement parallèle au plan cutané, la patiente étant placée en décubitus dorsal. Comme nous l’avons vu, le positionnement des aiguilles et le traitement lui-même peuvent tout à fait être réalisés sous anesthésie locale. Idéalement, avec une technique multi-aiguilles, l’espacement entre les aiguilles doit être compris entre 10 et 15 mm, le nombre d’aiguilles dépendant de la taille de la tumeur. En règle générale, nous utilisons 2 ou 3 aiguilles de type IceRodTM avec le système Boston Scientific. Si l’échographie est la technique de choix pour placer les aiguilles, elle ne permettra en revanche pas de suivre la progression de la boule de glace en profondeur lors de la phase de congélation, celle-ci interrompant le faisceau ultrasonore. De même, l’utilisation du collage de l’aiguille (stick) est à déconseiller car la formation de glace autour de la première aiguille rendra difficile la mise en place des suivantes. Pour visualiser la boule de glace en profondeur, il conviendra d’utiliser une autre technique d’imagerie en coupe comme le scanner ou l’IRM. Par analogie avec le traitement du cancer du rein, la règle est d’utiliser un protocole avec deux phases de congélation de 10 minutes, entrecoupées d’une phase de réchauffement passif de 10 minutes également. Il est important de surveiller en temps réel en échographie le début de la formation de la boule de glace autour de la tumeur, de vérifier notamment, que la tumeur est bien centrée dans la boule de glace et que la distance entre les contours de la tumeur et celles de la boule de glace dépasse 10 mm. Après une minute, la boule de glace masque totalement la tumeur et il n’est plus possible de s’assurer que les marges de sécurité sont correctes. En effet, les contrôles scanners dans cette optique, ne sont pas d’une grande utilité pendant la procédure car la boule de glace et la tumeur sont mal visibles sur cette modalité d’imagerie. En cas d’extension trop rapide de la boule de glace vers la peau, il pourra être nécessaire d’écourter les phases de congélation ou de moduler la puissance. En effet, les seins majoritairement graisseux chez les personnes âgées s’aplatissent sur la paroi thoracique et laissent peu de place au développement d’une grosse boule de glace, exposant à un risque de lésion de la peau. Le muscle pectoral peu sensible à la cryothérapie, prévient le risque de lésions profonde (pulmonaire, etc.). Afin de protéger la peau, la technique de prédilection est l’hydrodissection. Celle-ci consiste à injecter du sérum physiologique entre la boule de glace et la peau à l’aide d’une aiguille intramusculaire afin d’augmenter la distance les séparant. Il est également très utile de réaliser un massage du plan cutané afin de s’assurer que celui-ci reste en permanence bien mobile par rapport au plan profond, ce qui garantit que la peau reste vascularisée et à distance de la cryolésion. Enfin, il est possible d’appliquer une poche de liquide chaude sur la peau, mais nous utilisons de moins en moins cette technique car cela contrebalance l’effet de la cryothérapie. Après traitement, il existe dans tous les cas une induration de la zone de cryoablation qui est maximale à 3 mois, puis disparaît au bout d’un an. Environ 70 % des patientes présentent une rougeur de la peau en regard de la cryolésion, qui est spontanément résolutive dans les jours qui suivent l’ablation. Le suivi de ces patientes âgées sur le long terme est volontairement espacé afin de ne pas induire de refus de suivi. Une évaluation à 3 mois, à 6 mois puis annuelle semble raisonnable. En l’absence de contre-indication, l’IRM est la meilleure technique de suivi. Figure 1. Patiente de 77 ans.   A : carcinome canalaire infiltrant du sein droit. Petite lésion de 15 mm  de diamètre.   B : mise en place de 2 aiguilles de type IceRod™ espacées de  10 mm. C,D : les aiguilles sont introduites sous échographie et ont un trajet parallèle à la peau. Elles sont également parallèles entre elles. Figure 2. Le scanner est utilisé uniquement pour suivre l’évolution de la boule de glace. A, B : les reconstructions obliques permettent de vérifier néanmoins le bon positionnement des aiguilles. C, D : la boule de glace est visualisée comme un halo un peu moins hypodense que la graisse mammaire (têtes de flèches). Au sein de cette boule de glace, il n’est plus possible d’individualiser la tumeur, d’où l’intérêt d’obtenir une image avec les aiguilles en place avant le cycle de congélation. Figure 3. Très rapidement, la boule de glace se rapproche du plan cutané avec une distance critique à 4 minutes dans cet exemple. A, B, C : la mise en place d’une aiguille intramusculaire entre la boule de glace et la peau (tête de flèche) et l’injection de sérum physiologique permettent d’éloigner le plan cutané de la boule de glace et de protéger ainsi la peau (D, E, F).