Cryoablation percutanée : un traitement mini-invasif des nodules d’endométriose pariétale

L’endométriose pariétale ou extra-péritonéale   La triade clinique pathognomonique est l’association de douleurs cycliques localisées en projection du ou des nodules, en regard ou aux alentours des cicatrices avec une masse palpable chez une patiente avec un antécédent de chirurgie pelvienne(4). En dehors de cette forme typique, les présentations cliniques individuelles peuvent varier, allant d’une voussure éventuellement associée à une gêne esthétique ou de douleurs plus frustres dont le caractère cyclique est tout de même présent chez 90 % des patientes(4). Plusieurs diagnostics différentiels peuvent alors être évoqués comme une éventration sur cicatrice, un granulome, un lipome, un abcès, un sarcome ou une tumeur desmoïde(4). Les nodules peuvent être multiples. Le diagnostic de certitude d’endométriose pariétale peut être fait sur l’imagerie dans les cas typiques. L’échographie permet d’identifier le nodule qui a un aspect hétérogène, hyperéchogène, le plus souvent mal limité et infiltrant (figure 1). L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’examen de choix pour faire le diagnostic positif, différentiel, ainsi que le bilan d’extension pariétal et pelvien. En IRM, les nodules d’endométriose pariétale ont des caractéristiques identiques à ceux de l’endométriose profonde. Ils sont hypo-intenses en pondération T2, spontanément hyper-intenses en pondération T1 sans et avec saturation de la graisse, et présentent un rehaussement souvent franc après injection intraveineuse de chélates de gadolinium. Le diagnostic peut être confirmé par examen histologique après biopsie percutanée échoguidée(4). Figure 1. Patiente de 36 ans avec un nodule d’endométriose de 13 mm sur une cicatrice de césarienne consultant pour une « masse pariétale palpée » avec douleurs cycliques typiques retrouvée à l’examen. Bilan avant discussion thérapeutique. A : échographie à la sonde superficielle 14 MHz dans le plan axial montrant le nodule intrapariétal de 13 mm, hypoéchogène, aux contours mal limités, avec infiltration de la graisse sous-cutanée périphérique (flèche) et un respect, dans ce plan, du fascia musculaire superficiel de la paroi abdominale (tête de flèche). B : échographie à la sonde superficielle 14 MHz dans le plan coronal montrant le nodule intrapariétal de 13 mm, hypoéchogène, aux contours mal limités avec infiltration de la graisse sous-cutanée périphérique (flèche) et le plan du fascia musculaire superficiel de la paroi abdominale (tête de flèche) qui semble envahi en un point (flèche en pointillé). C : IRM initiale en coupe axiale, séquence T2 montrant le nodule (flèche) posé sur le fascia musculaire superficiel du muscle grand droit (tête de flèche) de 13 mm, en hyposignal T2 homogène, aux contours mal limités, avec une discrète infiltration de la graisse sous-cutanée adjacente. D : IRM initiale en coupe axiale, séquence T1 avec saturation de la graisse et injection de chélate de gadolinium (Dotarem®) montrant le nodule (flèche) posé sur le fascia musculaire superficiel du muscle grand droit droit (tête de flèche) de 13 mm en hypersignal T1 intense, aux contours mal limités, avec une discrète infiltration de la graisse sous-cutanée adjacente et invasion focale du muscle grand droit droit (flèche en pointillé).   L’objectif des traitements de l’endométriose pariétale est donc principalement antalgique afin de faire disparaître totalement la symptomatologie douloureuse et éventuellement de traiter la gêne esthétique.   Les différentes options thérapeutiques   Elles sont les suivantes(4) : • L’abstention thérapeutique : chez les patientes avec un diagnostic d’endométriose pariétale sans gêne et sans symptôme, cette option peut être proposée en précisant à la patiente qu’en cas d’apparition de symptômes il pourra être possible de proposer un traitement radical. C’est possiblement le cas des nodules d’endométriose extrapéritonéale découverts fortuitement lors d’examens d’imagerie réalisés pour une autre indication, en particulier chez les patientes sous traitements contraceptifs hormonaux. • Les traitements antalgiques oraux : chez les patientes dont la gêne est minime et tolérable, des traitements symptomatiques peuvent être proposés pendant les périodes douloureuses. Il peut s’agir d’antalgiques simples et d’anti-inflammatoires. Ce traitement est proposé chez les patientes qui ne souhaitent aucune intervention, après leur avoir expliqué qu’un traitement plus spécifique est possible en cas d’intolérance, de lassitude ou d’installation d’une accoutumance avec diminution des effets des antalgiques. • Le blocage hormonal : lorsque les symptômes sont cycliques, un blocage hormonal des cycles menstruels peut être proposé par une pilule contraceptive prise en continue. Les patientes sont exposées à un rebond des symptômes à l’arrêt des traitements hormonaux, ainsi qu’aux effets indésirables de l’hormonothérapie au long cours. • La chirurgie : c’était historiquement le seul traitement curatif de référence de l’endométriose extra-péritonéale. Les nodules pouvant être fibreux et infiltrants au sein des muscles ou tissus conjonctifs voisins, et il est souvent nécessaire de réaliser une exérèse large du muscle atteint, avec souvent la nécessité d’utiliser une prothèse de paroi. • L’ablation percutanée : ces traitements curatifs plus récents ont été décrits pour la première fois dans cette indication depuis une dizaine d’années. Les techniques principalement rapportées sont la cryothérapie et l’ablation par radio-fréquence et micro-ondes. De façon plus anecdotique, des séries d’ablation par ultrasons haute fréquence (HIFU) ont été publiées. L’ablation percutanée permet une destruction complète du nodule d’endométriose sans incision et en respectant l’intégrité de la paroi abdominale. L’absence d’exérèse ne permettant pas d’analyse histologique, la réalisation d’une biopsie avant ou pendant l’intervention est cependant souvent requise. La cryothérapie des nodules d’endométriose pariétale a été rapportée pour la première fois en 2014 dans une étude préliminaire, dont les résultats définitifs ont été publiés en 2017(3). Elle ne figure actuellement dans aucune recommandation de société savante. Sa place dans l’algorithme décisionnel n’est ainsi pas consensuelle. La cryothérapie présente plusieurs avantages par rapport aux techniques d’ablation dites thermiques (radiofréquence et micro-ondes). Elle est réalisable sous anesthésie locale car elle est peu douloureuse. La visualisation directe de l’extension du glaçon en imagerie pendant l’intervention permet de maîtriser les risques de lésions fortuites, en particulier digestives. La littérature est limitée à ce jour à de petites séries avec des périodes de suivi courtes. Le seul essai publié compare 13 patientes traitées par chirurgie et 7 patientes traitées par cryothérapie percutanée(3). Il n’a pas été mis en évidence de différence significative entre les deux techniques en termes de diminution de la douleur et de taux de complication, qui est très faible pour les deux techniques. La cryothérapie présente l’avantage d’éviter l’anesthésie lorsque les nodules sont superficiels. Par ailleurs, la chirurgie est plus délabrante avec un risque de lésions musculaires lorsque les nodules envahissent les muscles de la paroi abdominale. Les patients doivent alors limiter le port de charges lourdes pendant plusieurs semaines et s’exposent à toutes les complications possibles des chirurgies pariétales lorsqu’il y a nécessité de mettre en place une prothèse. Une série publiée en 2023 a inclus 42 patientes et 47 lésions traitées(2). Cette série montre une disparition des douleurs avec des douleurs médianes mesurées en échelle visuelle analogique passant de 8/10 (étendue : 7-9) à 0/10 (étendue : 0-1) chez 94 % des patientes à 6 mois et 83 % d’entre-elles à un an. Le taux de complications sévères était de 2 % correspondant à une brûlure cutanée au second degré. Des études prospectives restent nécessaires pour évaluer l’efficacité à long terme, le taux de récidive et préciser la place de la cryothérapie dans la prise en charge des patientes avec endométriose pariétale.   La cryothérapie en pratique   Avant l’intervention Les indications sont discutées systématiquement de façon multidisciplinaire impliquant des radiologues et des gynécologues(2,5). Lorsque les nodules atteignent le plan profond, afin de limiter l’inconfort de la patiente lié au temps d’intervention et aux possibles douleurs post-intervention, les interventions sont généralement réalisées sous anesthésie locorégionale ou générale. Pour les cas plus simples, une sédation associée à une anesthésie locale est possible. Les traitements ont lieu lors d’hospitalisation de jour ou conventionnelle courte. Une planification précise de l’intervention inclut une analyse morphologique de la lésion à traiter, de son volume et de ses rapports avec les organes ou structures à risque qu’il faudra protéger. En fonction, seront décidés, l’installation de la patiente, la voie d’abord, les modalités de guidage, le nombre et le type d’aiguilles et les mesures de protection à mettre en place. Le guidage scanner (ou IRM) est à privilégier car le monitorage du glaçon dans sa partie profonde est difficile en échographie seule, en particulier pour les lésions enchâssées dans la paroi pour lesquelles le tube digestif peut venir se coller au glaçon au moment de l’intervention. Un double guidage associant le scanner et l’échographie pour les lésions superficielles est souvent utile, en particulier pour la mise en place des aiguilles et permet un suivi en direct de la superficie du glaçon et la mise en place des mesures de protection cutanée adéquates. Concernant les mesures de protection et de monitorage, il peut s’agir de réchauffement cutané, d’hydro- ou carbo-dissection pour écarter les structures à risque, en particulier digestives. Le positionnement de thermocouples est également possible pour monitorer la température dans les zones à risque. Les nerfs sensitifs ilio-hypogastriques et ilio-inguinaux sont les principaux à risque de lésions nerveuses dans cette indication mais sont difficiles à repérer. Les patientes doivent être prévenues du risque d’hypoesthésie cutanée postopératoire. Enfin, si la plupart des lésions dans cette indication sont accessibles en une seule séance, on peut envisager de programmer d’emblée plusieurs séances pour les lésions les plus volumineuses, pour les atteintes multiples ou bilatérales.   Pendant l’intervention Une fois la patiente anesthésiée, installée et les aiguilles mises en place, un protocole de cryothérapie habituel de deux cycles de 10 minutes de congélation, séparés par 10 minutes de refroidissement passif et/ou actif, est généralement suivi. La surveillance perprocédure à la fois clinique et radiologique met l’accent sur l’extension du glaçon, en particulier vers la peau et les éventuelles autres structures à risque identifiées.   Après l’intervention Immédiatement après l’intervention, la prise en charge de la douleur et la recherche de lésions cutanées et nerveuses sont la priorité. Passés les premiers jours post-intervention, les complications sont rares. La surveillance clinique et radiologique des symptômes et de la lésion traitée est organisée généralement à 3 mois pour vérifier le ciblage, la réponse clinique et, si besoin, programmer précocement une séance complémentaire. En fonction de la taille de la lésion initiale et du glaçon, la persistance d’une zone inflammatoire peut être plus ou moins longue. En cas de lésion cutanée précoce ou retardée, l’application d’un corps gras ou d’un émollient afin de nourrir la peau et d’en favoriser la cicatrisation est recommandée.   Surveillance Elle est essentielle : la surveillance est clinique et par imagerie. L’IRM est la modalité d’imagerie la plus performante pour la surveillance des nodules d’endométriose traités. Un délai de 3 mois est généralement respecté avant le premier contrôle pour attendre la résorption de l’œdème postopératoire. Le disparition complète du nodule peut être retardée de plusieurs mois en fonction de la taille initiale, mais la règle est l’évolution vers la restitution ad integrum. La persistance de tissus réhaussés ou avec des caractéristiques similaires à l’imagerie initiale dans la zone traitée doit faire discuter un nouveau traitement. L’analyse de la paroi abdominale à la recherche d’autres lésions est également essentielle. La surveillance par échographie généralement couplée aux consultations de suivi permet de contrôler la diminution de volume des lésions, la réalisation d’une « palpation » échographique à la recherche de douleurs provoquées et persistantes, et un examen de la paroi abdominale. En l’absence de réapparition des symptômes, la surveillance à long terme est uniquement clinique. Les récidives à long terme sont plutôt observées entre la 1re et la 3e année. Figure 2. Patiente de 39 ans ayant deux nodules d’endométriose pariétale de 20 mm à droite et 25 mm à gauche, sur cicatrice de césarienne présentant des douleurs cycliques typiques. Décision conjointe avec l’équipe de gynécologie de réaliser un traitement par cryoablation. A : IRM initiale en coupe axiale, séquence T2 avec saturation de la graisse montrant les deux nodules d’endométriose au sein des muscles grands droits de 25 mm à droite et 20 mm à gauche (têtes de flèche) en franc hyposignal hétérogène. B : IRM initiale en coupe axiale, séquence T1 avec saturation de la graisse après injection de chélate de gadolinium (Dotarem®) 70 secondes après l’injection montrant les deux nodules d’endométriose au sein des muscles grands droits de 30 mm à droite et 25 mm à gauche (têtes de flèche) fortement rehaussés après l’injection. C : scanner sans injection en coupe axiale montrant deux aiguilles Boston Scientific Ice Rod® 15 G (flèches pleines) au sein de chacun des nodules avec le glaçon hypodense autour et une aiguille pour instillation de sérum glucose à 5 % pour protéger les plans cutanés (flèche en pointillés). D : scanner sans injection en coupe axiale montrant deux aiguilles Boston Scientific Ice Rod® 15 G (flèches pleines) au sein de chacun des nodules avec le glaçon hypodense autour et une aiguille pour instillation de sérum glucose à 5 % pour protéger les plans musculaires (flèche en pointillés). E : IRM à 3 mois du traitement en coupe axiale, séquence T2 avec saturation de la graisse montrant les deux nodules d’endométriose traités au sein des muscles grands droits (têtes de flèche) ayant fortement diminué de taille et en franc hyposignal. F : IRM à 3 mois du traitement en coupe axiale, séquence T1 avec saturation de la graisse 70 secondes après l’injection de chélate de gadolinium (Dotarem®) montrant les deux nodules d’endométriose au sein des muscles grands droits ayant fortement diminué de taille et présentant tous deux un discret réhaussement périphérique après l’injection. Figure 3. Patiente de 49 ans avec un volumineux nodule d’endométriose pariétale de l’ombilic sur cicatrice de trocart de cœlioscopie ulcérée à la peau envahissant l’ombilic sur toute sa hauteur pour lequel est proposé un traitement combiné par cryothérapie de la partie profonde dans un premier temps associé à une chirurgie d’exèrèse avec reconstruction chirurgicale de l’ombilic dans un second temps, en accord avec les chirurgiens. A : IRM initiale en coupe axiale, séquence T2 montrant le volumineux nodule ombilical en signal T2 hétérogène, mal limité (flèche) avec infiltration des muscles grands droits en profondeur (tête de flèche) et infiltration de la graisse périphérique. B : IRM initiale en coupe sagittale, séquence T2 montrant le volumineux nodule ombilical en signal T2 hétérogène, mal limité (flèche) avec infiltration des muscles grands droits en profondeur (tête de flèche) et infiltration de la graisse périphérique. C : IRM initiale en coupe axiale, séquence T1 avec saturation de la graisse 70 secondes après injection de chélate de gadolinium (Dotarem®) montrant le nodule ombilical (flèche) prenant intensément le contraste après l’injection. D : scanner sans injection en coupe coronale montrant trois aiguilles Boston scientific Ice Rod® 15 G (tête de flèche) au sein du nodule avec le glaçon hypodense autour et une aiguille (flèche) pour injection de CO2 dans le péritoine afin d’éloigner les anses digestives en regard de la zone traitée. E : scanner sans injection en coupe axiale montrant les trois aiguilles Boston scientific Ice Rod® 15 G (tête de flèche) de part et d’autre de la partie profonde du nodule avec le glaçon hypodense autour (flèche) et le pneumopéritoine créé pour éloigner les anses digestives en profondeur (étoile). F : scanner sans injection en coupe axiale en fin d’intervention montrant le glaçon hypodense englobant l’intégralité de la partie profonde du nodule ombilicale (flèches), avec le fantôme des aiguilles (têtes de flèches), le pneumopéritoine résiduel (étoile) et une poche de sérum physiologique chauffé à 37° C (#) pour protéger les plans cutanés. * Raphael DAUTRY1, Louis MARCELLIN2,3, Paul MARZOUK3, Anthony DOHAN1,2 1 Service de radiologie diagnostique et interventionnelle, Hôpital Cochin (AP-HP), Centre université Paris Cité 2 Université Paris Cité 3 Service de gynécologie, hôpital Cochin-Port Royal (AP-HP) Centre, Paris