Présentation du protocole MARGIN

Cette étude va évaluer l’efficacité de deux techniques de guidage (scanner injecté standard vs porto-scanner avec angio-CT) pour le traitement par thermoablation des métastases hépatiques de cancer colorectal (CCR). Il s’agit d’une étude contrôlée randomisée en simple aveugle. Après la survenue d’un cancer colorectal, des métastases sont observées dans 40 à 60 % des cas. Malgré le progrès des chimiothérapies et des thérapies ciblées, seules la résection ou la destruction des lésions par un traitement local peut permettre la rémission complète et parfois la guérison. Dans la majorité des cas (75-80 %), les métastases sont jugées non résécables et le seul traitement ayant démontré un bénéfice en termes de survie et de qualité de vie repose sur l’association d’une chimiothérapie systémique et d’une biothérapie (anticorps anti-VEGF [bévacizumab/Avastin®]) et anticorps anti-EGFR (cétuximab/Erbitux® et panitumumab/Vectibix®)(1). Parmi les patients avec métastases hépatiques, 10-20 % d’entre eux pourront donc bénéficier d’un traitement par ablation(2).   Les métastases hépatiques de CCR Les métastases hépatiques de CCR sont des tumeurs partiellement nécrotiques principalement vascularisées par l’artère hépatique. Elles sont le mieux visibles au temps portal (veineux) d’un scanner ou d’une IRM sous la forme d’une hypodensité (TDM) ou d’un hyposignal (IRM)(3). Lorsqu’elles sont résécables, ces métastases doivent être retirées avec une certaine marge de sécurité. Cette marge idéale a fait l’objet de nombreux débats dans la littérature. Des marges de résection > 1 cm sont associées à une meilleure survie sans maladie à 3,5 ou 10 ans(4) et à l’absence de récidive locale(5). Les systèmes de thermoablation permettent d’obtenir des zones d’ablation d’environ 4,5-5 cm de diamètre. Pour des tumeurs < 3 cm, sous réserve d’un ciblage parfait, il est possible d’obtenir des marges d’ablation de 1 cm, ce qui permettrait de réduire fortement le taux de récidive locale. L’évaluation précise de ces limites tumorales et la caractérisation de ces marges sont primordiales pour assurer une ablation complète.   Traitements La radiologie interventionnelle est devenue le 4e pilier de l’oncologie. Les recommandations actuelles préconisent un traitement percutané pour les métastases de taille < 3 cm(6). Les destructions tumorales percutanées, lorsqu’elles sont appliquées sur une population très sélectionnée avec des métastases < 3 cm et en nombre < 3, présentent une efficacité locale équivalente à la chirurgie de résection, avec une épargne parenchymateuse importante, en termes de récidive et de survie avec des complications moindres(7,8). D’autres études ont aussi montré une très faible morbidité, une mortalité nulle, un retour à domicile précoce et la possibilité de retraiter en cas de récidive après thermoablation(9,10). L’occurrence des récidives locales varie en fonction de la taille de la lésion en rapport avec des marges d’ablation plus ou moins importantes, et est estimée de façon précoce entre 20 et 30 % dans la littérature, voire plus en cas de marges < 5 mm(5,11).   Thermoablation Le traitement par thermoablation des métastases hépatiques d’origine colorectale est indiqué chez un patient présentant une maladie stable sous chimiothérapie. Cette dernière entraîne des remaniements au niveau du foie et les métastases deviennent difficilement visibles lors des examens par échographie ou scanner(12). Ceci est d’autant plus prégnant que ces métastases accessibles à une thermoablation percutanée, sont par définition de petites tailles dans un organe d’environ 2 kg. L’enjeu de leur ciblage est donc primordial. Il faut alors avoir recours au guidage par scanner avec injection au temps portal afin de permettre une visibilité maximale des métastases. Malheureusement, cette phase dure environ 30 sec, ce qui est trop court pour permettre l'insertion d'une ou de plusieurs aiguille(s), d'autant que le scanner ne permet pas un guidage en temps réel. De nouvelles salles de radiologie interventionnelle dotées d'une nouvelle technologie se sont récemment développées : un scanner et une salle d'angiographie regroupés en une seule machine hybride, l'angio-CT ou 4DCT. Ces dernières permettent des injections endovasculaires directes pour la réalisation des scanners. Il devient envisageable d'explorer le versant veineux d'un organe comme le foie par injection directe dans l'artère mésentérique supérieure. On obtient ainsi un réhaussement exclusif des sinusoïdes hépatiques saines par le retour veineux portal. Une délimitation de la métastase mais aussi de son environnement péritumoral non sain est ainsi obtenue, et les marges peuvent être estimées avec plus de précision (figure 1). Figure 1. Patiente de 40 ans avec métastase de CCR du segment VIII de 2 cm bien visible en IRM au temps portal (A) mais non visible sur le scanner de guidage réalisé au moment du traitement par ablation percutanée par injection veineuse systémique au pli du coude que ce soit au temps artériel (B) ou portal (C). L’injection par la veine mésentérique supérieure permettant de réaliser un porto-scanner montre un réhaussement différent du foie avec la métastase qui redevient visible (D) permettant un guidage optimal. Figure 2. Schéma de l’étude.   Ceci permet un guidage en temps réel de l'ablation et la possibilité de répéter les acquisitions avec un niveau plus faible de produit de contraste injecté et une rémanence vasculaire plus longue. Nous souhaitons dans cette étude bicentrique contrôlée randomisée comparer la procédure de guidage de référence, par scanner injecté standard, à cette nouvelle technique expérimentale, le porto-scanner avec angio-CT, dans le cadre du traitement par thermoablation des métastases hépatiques de cancer colorectal. Les critères d’inclusion sont : patient(e) avec métastases hépatiques de CCR (< 3 lésions, < 3 cm de diamètre), prouvée en IRM et/ou PET-scanner ; patient(e) éligible à une thermoablation nécessitant un guidage par scanner (au moins une métastase non visible en échographie) ; traitement par thermoablation validé en réunion RCP ; patient(e) adulte (≥ 18 ans) ; score de performance ECOG 0-2 ; score ASA 1-3 ; espérance de vie > 3 mois ; fonction rénale permettant l’injection de produit de contraste iodé (clairance > 30 mL/min), fonction hépatique normale (bilirubine < 35 µmol/L) et bilan d’hémostase permettant un geste percutané (TP > 50 % ; plaquettes > 50 G/L, traitement anticoagulant à stopper) ; patient(e) affilié(e) ou bénéficiaire d’un régime d’Assurance maladie ; patient(e) ayant donné son consentement libre et éclairé. Les critères de non-inclusion sont :  lésion non éligible à la thermoablation (proximité du hile du foie et de la voie biliaire principale) ; anomalies des fonctions hépatiques ou sanguines (coagulation) non corrigeables ;  allergie sévère aux produits de contraste ; contre-indication à l’IRM (pacemaker, neuro-stimulateur, implant cochléaire, valve cardiaque métallique, claustrophobie) ; infection non contrôlée ; toute condition physique, physiologique ou psychique incompatible avec la participation à l’étude ou la compliance du patient ; patient(e) participant à une RIPH définie en catégorie 1 ; patient(e) en période d’exclusion déterminée par une autre étude ; patient(e) sous sauvegarde de justice, sous tutelle ou sous curatelle ; patient(e) hors d’état d’exprimer son consentement ; patient(e) pour lequel il est impossible de donner des informations éclairées ; patiente enceinte, parturiente ou allaitante.