De l’abdomen au poumon : un an d’expérience lyonnaise avec le robot Epione®

Lors de cette première année d’utilisation, nous avons réalisé 83 procédures de destruction tumorale assistées par Epione®, principalement des thermoablations hépatiques et rénales, mais aussi des destructions non thermiques par électroporation irréversible hépatique. Les interventions ont été réalisées par 12 opérateurs, radiologues interventionnels de notre service, dont 7 sont des utilisateurs expérimentés (67 % des interventions) et 4 utilisateurs juniors (33 % des interventions).   Perspectives La possibilité d’étendre l’utilisation du robot Epione® au poumon maintenant qu’il a obtenu le marquage CE offre de nouvelles perspectives pour les patients atteints de tumeurs pulmonaires primitives ou secondaires. Ainsi par exemple, l’utilisation de la cryothérapie, nécessitant le plus souvent le placement de plusieurs aiguilles, sera facilitée. Par rapport à la radiofréquence, qui est actuellement la modalité de traitement de référence, la cryothérapie permet d’envisager le traitement de lésions de plus grande taille et peut être réalisée sans anesthésie générale. Par ailleurs, l’accès à des tumeurs de localisation difficile, nécessitant une trajectoire oblique complexe, sera également facilité avec Epione®. Aux Hospices Civils de Lyon (HCL), l’activité de thermoablation pulmonaire percutanée sous guidage scanographique est actuellement exercée sur plusieurs sites, le plus souvent avec la radiofréquence. L’utilisation du robot Epione® dans le traitement des tumeurs pulmonaires va permettre d’organiser à l’échelle de l’institution une « filière » thermoablation pulmonaire, animée par plusieurs radiologues interventionnels. L’objectif est que tous les radiologues interventionnels des HCL ayant actuellement une activité de thermoablation pulmonaire aient accès au robot Epione®. Nous pourrons ainsi mettre à profit l’expérience des radiologues interventionnels utilisant depuis un an ce système robotique pour les applications abdominales, harmoniser les procédures de traitement pour les ablations pulmonaires (modalité de traitement utilisée, type d’anesthésie, etc.), et mutualiser les compétences des radiologues interventionnels des différents sites des HCL. Figure 1. Plateforme robotique Epione®. Figure 2. Interventions réalisées avec Epione®, par organe (A), par type de procédure d’ablation percutanée (B) et par nombre d’aiguilles insérées (C). *1 à 7 aiguilles ont été insérées, avec un nombre moyen de 2,1 aiguilles par intervention (SD : 1,3). MWA : ablation par micro-ondes ; IRE : électroporation irréversible ; RFA : ablation par radiofréquence.   Cas clinique Nous présentons ici le cas d’un patient de 68 ans suivi pour une cirrhose métabolique que j'ai pu traiter avec l'assistance d'Epione en août 2023. Lors de son suivi semestriel échographique, il a été découvert un nodule hépatique. L’IRM hépatique retrouve un nodule de 21 mm, centro-hépatique à la jonction des segments IVA et VIII classé LiRADS 5, juste audessus du canal hépatique droit. La réunion de concertation pluridisciplinaire a validé la destruction percutanée de ce nodule avec biopsies en foie lésionnel et extralésionnel. Compte tenu de la localisation tumorale et de la proximité avec le canal hépatique droit, il a été décidé de réaliser une électroporation irréversible (IRE). La procédure se déroule au bloc opératoire dans notre scanner dédié à l’interventionnel. Le patient est installé en décubitus dorsal, sous anesthésie générale avec une curarisation profonde et en utilisant la jet ventilation. L’installation du système robotique Epione® et la mise en place des champs prennent au total 10 minutes environ. Le scanner préopératoire injecté est réalisé et envoyé sur la plateforme de planification d’Epione®. Le robot Epione® apporte une grande aide dans la planification opératoire. Une fois la cible définie, une trajectoire principale est tracée puis nous sélectionnons le nombre d’aiguilles et un « pattern » pour respecter la distance (15 à 25 mm) et le parallélisme entre les aiguilles, indispensable avec l’IRE. La planification permet également de repérer les organes à risque (canal hépatique droit dans notre cas), afin d’éviter de positionner une aiguille trop proche de celui-ci (< 5 mm), car il existe un échauffement local autour des aiguilles au cours de l’IRE. Pour franchir les espaces intercostaux, la planification de la trajectoire d’une des 6 aiguilles a été modifiée sans dépasser un écart de 10° dans le parallélisme entre les aiguilles. Le planning dure 40 minutes et l’insertion des six aiguilles est terminée en seulement 19 minutes. Un scanner de contrôle sans injection est réalisé. Les images sont envoyées sur le système Epione® et automatiquement recalées avec celles du scanner initial, permettant de comparer les trajectoires planifiées et les trajectoires réelles des aiguilles insérées. Le traitement par IRE est planifié très précisément grâce aux mesures des distances entre chaque aiguille, réalisées sur la plateforme Epione®. On profite de ce temps pour réaliser une biopsie de la lésion et du foie extralésionnel. L’écart entre le planning et la position réelle des aiguilles est très faible (< 2 mm) et les structures à risque sont à distance, le traitement peut débuter sans repositionnement d’aiguille. Le scanner de contrôle immédiat montre une bonne couverture lésionnelle pour la lésion, sans complication immédiate. L’IRM de suivi à 6 semaines ne retrouve pas de résidu tumoral. Les biopsies ont montré un CHC moyennement différencié, développé sur une cirrhose métabolique non active. Dans cet exemple d’ablation hépatique multi-aiguilles complexe d’un CHC central par IRE, le robot Epione® a permis une planification et une mise en place optimale des 6 aiguilles sans nécessité de repositionnement. Figure 3. Homme de 68 ans présentant un nodule hépatique, traité par électroporation irréversible avec assistance robotique Epione®. A : scanner en phase artérielle, en coupe coronale, montrant un nodule hypervasculaire suspect de CHC. B : vue coronale MIP 30 mm des 6 aiguilles d’IRE (NanoKnife, Angiodynamics) insérées avec l’assistance robotique d’Epione®. L’aiguille centrale n’est pas visible en raison de la superposition avec une autre aiguille. C : scanner de contrôle du positionnement des aiguilles, sans injection, en coupe sagittale. Les rectangles colorés correspondent aux trajectoires planifiées avec le robot Epione®. L’écart maximal par rapport aux trajectoires planifiées est < 2 mm. D : fusion, en coupe sagittale, du scanner préopératoire en phase artérielle et du scanner de contrôle de positionnement des aiguilles. La tumeur est contourée en pointillés blancs. E : visualisation peropératoire des 6 aiguilles d’IRE en place. F : scanner de contrôle en fin de traitement par IRE, en phase portale, en coupe coronale, retrouvant une zone de traitement couvrant la lésion cible, avec des marges > 10 mm.   Retour d'expérience • Qu’attendez-vous d’une assistance robotique lors de traitements percutanés ? R. L’Huillier - Les attentes dépendent de l’expérience du praticien et de l’organe cible. En tant qu’opérateur junior, j’attends une aide à la planification opératoire (choix de la meilleure trajectoire, visualisation de la zone de destruction prévue, visualisation des organes à risque), une aide au ciblage de la tumeur, un contrôle du bon positionnement de l’aiguille (ou des aiguilles) une fois l’insertion réalisée et un contrôle des marges de destruction autour de la lésion cible. L’ablation percutanée de tumeurs hépatiques, qui est mon activité principale, justifie d’une assistance robotique pour deux raisons majeures : des localisations tumorales parfois très difficiles nécessitant des trajectoires très obliques, et de nombreuses structures à risque adjacentes (voies biliaires, tube digestif, diaphragme). • Epione® répond-il à ces attentes ? R. LH. Oui, tout à fait. Le workflow d’Epione® s’intègre facilement dans notre procédure et comprend une étape de planification permettant de définir la cible et la trajectoire, de bénéficier d’une visualisation de la zone de destruction dans les 3 plans, et donc d’évaluer les marges attendues et la proximité avec les organes à risque. • Quels sont, pour vous, les principaux atouts d’Epione® ? R. LH. Epione® est un système qui s’intègre facilement dans nos pratiques de destruction tumorale percutanée. Le robot apporte une assistance à chaque étape de la procédure et le/la radiologue interventionnel(le) garde la maîtrise de l’insertion des aiguilles. C’est un outil qui ne vise pas à remplacer le praticien mais à l’aider dans la prise de décision et dans la réalisation technique du geste. • En quoi Epione® change-t-il votre pratique ? R. LH. Depuis un an, la quasi-totalité des destructions tumorales hépatiques percutanées que j’ai effectuées ont été réalisées avec assistance robotique. Par rapport à un guidage échographique ou scanographique seul, l’arrivée du robot a permis de traiter des lésions de plus grande taille et de localisation difficile (dôme hépatique, lésions centro-hépatiques, segment I) en réalisant sans difficulté des trajectoires d’aiguilles qui étaient jusqu’alors réservées aux praticiens experts. La difficulté technique, liée à la mise en place de l’aiguille (ou des aiguilles), est diminuée et je peux ainsi me concentrer sur ce qui trait à la sécurité du patient et à l’efficacité oncologique de la destruction tumorale, c’est-à-dire le planning opératoire, la protection des organes à risque et l’évaluation des marges en fin de traitement. • Qu'avez-vous pu faire avec Epione® que vous n'auriez pas pu faire sans assistance robotique ? R. LH. Epione® m’a permis de débuter l’activité d’électroporation irréversible hépatique sans avoir d’appréhension vis-à-vis de la difficulté technique d’introduire plusieurs aiguilles en contrôlant le parallélisme (± 10°) et la distance entre elles (15 à 25 mm). Le robot a permis aux jeunes praticiens de notre service de réaliser des procédures complexes multi-aiguilles, qui n’étaient auparavant pratiquées que par les opérateurs les plus expérimentés du service (Dr Mastier et Pr Milot). • Comment Epione® est-il intégré dans votre service ? R. LH. Le robot Epione® est installé dans le centre de radiologie interventionnelle de l’hôpital Edouard Herriot et appartient au pôle d’imagerie des Hospices Civils de Lyon (HCL). Il est utilisé par de nombreux radiologues interventionnels des HCL. C’est également un bon outil pédagogique pour les internes du service : la planification du traitement faite sur la plateforme tactile est réalisée conjointement par le duo opérateur senior/junior, ce qui permet une participation plus active et une meilleure compréhension du plan de traitement pour les opérateurs juniors. • Quel avantage pour le patient ? R. LH. Grâce à l'assistance robotique, de nombreux patients vont pouvoir bénéficier de toutes les modalités de destruction tumorale percutanée, de la plus simple utilisant une seule aiguille, aux plus complexes multi-aiguilles. Figure 4. Romain L’Huillier au bloc opératoire dans la salle dédiée au scanner interventionnel, pendant une procédure de thermoablation par micro-ondes d’une tumeur du foie. L’aiguille est insérée avec assistance du robot Epione® (Quantum Surgical, Montpellier).