Pose de cathéter intra-artériel hépatique implanté

Le cathéter implanté nécessite une technique rigoureuse due à des difficultés techniques supérieures au cathéterismes itératifs, et nécessite parfois des réinterventions en raison soit d’un déplacement du cathéter, soit d’une thrombose de l’artère hépatique, soit le plus souvent d’une reperméabilisation de petites branches à destinée extrahépatique, notamment gastrique ou pancréatique qui peuvent induire une érosion gastrique, un ulcère, une douleur abdominale ou une pancréatite. Plusieurs types de cathéter implantable dédiés sont disponibles à l’échelle mondiale, et notamment au Japon. En France, seuls des cathéters non effilés avec chambre implantable sont actuellement disponibles, et nous allons voir ici les spécificités de pose d’un tel matériel. Préparation L’abord sera un abord fémoral, avec une ponction simple mur, idéalement guidé par échographie. Beaucoup plus rarement, la pose se fera par voie brachiale, surtout en cas d’impossibilité de pause par voie fémorale. L’abord artériel nécessite la mise en place d’un cathéter 5 FR sans introducteur afin de ne pas élargir le trajet dans la paroi de l’artère qui doit parfaitement correspondre à celui du cathéter qui sera ensuite implanté. Après étude de l’anatomie artérielle, et en cas d’artère(s) hépatique(s) surnuméraire(s), le foie doit être monopédiculisé en conservant l’artère qui a le plus gros calibre parmi les artères hépatiques. Si une chirurgie ultérieure semble possible après réduction du volume tumoral par chimiothérapie, il faut avoir une discussion avec le chirurgien sur l’artère hépatique qu’il est le plus souhaitable de conserver. Une fois cette monopédiculisation obtenue, la deuxième étape est l’embolisation des artères à destination extrahépatique qui pourraient se trouver en aval du trou latéral, qui sera utilisé pour la perfusion de chimiothérapie au travers du cathéter implanté. Les artères les plus classiquement embolisées sont l’artère gastrique droite et les artères supraduodénales. L’artère gastrique droite peut naître depuis la partie terminale de l’artère hépatique commune jusqu’au niveau du récessus de Rex, mais parfois aussi des premiers centimètres de l’artère gastroduodénale. L’embolisation de cette artère gastrique droite, souvent délicate, peut être tentée par cathétérisme rétrograde de l’artère gastrique gauche en suivant tout le trajet le long de la petite courbure (cette manœuvre permet parfois de la voir alors qu’elle n’était pas visible sur l’angiographie du tronc cœliaque), ou par cathétérisme direct de l’artère gastrique droite à partir de son origine. Cette artère est ensuite embolisée de façon proximale à l’aide de quelques spires métalliques. Figure 1. Extrémité du cathéter implanté. Figure 2. Réalisation de l'orifice latéral (flèche jaune) avec "rigidificateur" (flèche rouge) inséré dans le cathéter de façon rétrograde. Figure 3. Orifice latéral (flèche rouge). Mise en place du cathéter La mise en place à proprement parler du cathéter intra-artériel hépatique avec le modèle 5 FR non effilé, dont nous disposons actuellement (BBraun, ST 305C), présente quelques spécificités techniques. Dans un premier temps, il faudra réaliser un orifice latéral dans ce cathéter. Cet orifice servira à la perfusion de chimiothérapie mais sera aussi utilisé pendant le geste pour réaliser l’occlusion de l’artère gastroduodénale lorsque l’on choisira une implantation de type classique, c’est-à-dire avec l’extrémité distale du cathéter implantée dans l’artère gastroduodénale. Afin de réaliser au mieux cet orifice avec un bistouri, une tige métallique (cartouche de coil sur la figure 4, ou un guide sera introduit dans le cathéter. L’orifice obtenue doit être assez large pour laisser passer le microcathéter qui servira à l’embolisation de l’artère gastroduodénale, mais il doit être aussi petit que possible afin de ne pas fragiliser le cathéter et de ne pas rendre sa mise en place difficile par effet « chaussette » qui de plus, risquerait d’endommager la paroi de l’artère fémorale. Figure 4. Cheminement du microcathéter par l'orifice latéral du cathéter implanté (flèche rouge), comme il sera utilisé pour l'embolisation de l'artère gastroduodénale. L’orifice distale sera positionné entre 7 et 15 cm de l’extrémité du cathéter. Plus il sera loin, plus le cathéter sera stable une fois implanté, alors qu’un orifice latéral plus proche facilitera l’insertion du cathéter, qui nécessitera alors d’être poussé moins loin dans l’artère porteuse. Ce cathéter sera ensuite inséré sur un guide qui a été poussé très loin dans l’artère gastroduodénale. Il y a alors deux possibilités : – soit vous avez réussi à insérer un guide de 0,035 rigide très distalement dans l’artère gastroduodénale, qui est en fait l’artère gastro-épiploïque, idéalement hydrophile pour favoriser la glisse, et vous pouvez monter directement ce cathéter sur ce guide rigide ; – le plus souvent vous n’aurez pas réussi à mettre en place un guide 0,035 assez loin dans l’artère gastroduodénale, mais uniquement un guide 0,018 loin dans l’artère gastroduodénale. Bien sûr, il s’agit d’un guide rigide et hydrophile. Afin de pouvoir monter le cathéter implanté, il faudra faire cheminer sur ce guide hydrophile un ensemble formé du cathéter implantable dans lequel vous aurez au préalable inséré le microcathéter. Le cathéter implanté sera poussé sur le guide jusqu’à ce que son orifice latéral dépasse de quelques centimètres la zone d’insertion idéale, c’est-à-dire la terminaison de l’artère hépatique propre en amont de la naissance de l’artère gastro-duodénale. Vous pourrez ensuite introduire votre microcathéter, le faire sortir par l’orifice latéral du cathéter implanté et le descendre dans l’artère gastroduodénale pour emboliser celle-ci avec quelques spires métalliques. Avant cette embolisation, vous aurez retiré le cathéter implanté pour positionner idéalement l’orifice latéral de ce cathéter. Une fois l’artère gastroduodénale embolisée avec des spires disposées autour du cathéter implanté, la chambre est idéalement placée juste en dedans de l’épine iliaque antérieure, après tunnelisation du cathéter. Cette chambre peut aussi être placée sur la face antérieure de la cuisse, s’il existe des cicatrices ou des stomies dans la région d’implantation hypogastrique droite ou gauche. Figure 5. Cheminement du microcathéter par l'orifice latéral du cathéter implanté (flèche rouge), comme il sera utilisé pour la mise en place du cathéter. Figure 6. Angiographie numérique soustraite avec injection dans le tronc cœliaque, qui montre une anatomie artérielle hépatique modale. On visualise la naissance de l'artère gastrique gauche (*), a naissance de l'artère gastrique droite (flèche) et le cercle de la petite courbure (têtes de flèche). Figure 7. Cathétérisme rétrograde de l'artère gastrique droite à partir de la gastrique gauche avec opacification du cercle de la petite courbure. Figure 8. Angiographie numérique soustraite avec injection dans le cathéter implanté qui opacifie par son orifice latéral, l'artère hépatique commune (*) qui perfuse l'ensemble du foie. On remarque les embolisations proximales à l'aide de coils des artères gastrique droite et gastroduodénale (tête de flèche). Maintenance Nous « héparinons » ces chambres bien qu’il y ait peu d’arguments scientifiques forts pour cette attitude. Il est important de contrôler régulièrement ces cathéters implantés, idéalement toutes les deux cures de chimiothérapie soit par artériographie, soit par scintigraphie afin de vérifier la perfusion de l’ensemble du foie et l’absence de perfusion extra-hépatique.