Embolisation simultanée portale et sus-hépatique versus embolisation portale seule pour hypertrophier le futur foie restant avant résection hépatique majeure sur foie non cirrhotique - Essai de phase II, multicentrique, randomisé HYPER-LIV 01

Rationnel   L’embolisation portale (EP) est largement utilisée pour générer une hypertrophie du futur foie restant (FFR) chez les patients subissant une hépatectomie majeure, afin d’éviter le syndrome dit de « small for size » entraînant une insuffisance hépatique postopératoire. Bien que l’EP soit une technique sûre et efficace, elle ne permet pas toujours d’induire une hypertrophie suffisante du FFR, même après un temps d’attente long(1). Par conséquent, plusieurs approches ont été proposées pour améliorer l’EP : – une technique combinée avec embolisation ultérieure de l’artère hépatique ipsilatérale, bien qu’efficace en termes d’hypertrophie du FFR, elle augmente fortement le risque d’abcès du foie et a donc été abandonnée ; – l’ablation biliaire intrahépatique à l’aide d’éthanol : des inquiétudes ont été soulevées afin de prévenir les dommages aux voies biliaires du FFR ; – les cellules souches hématopoïétiques comme traitement complémentaire, mais cette technique est encore à l’étude. Les chirurgiens ont également mis au point la procédure ALPPS (association de la partition hépatique et de la ligature de la veine porte pour une hépatectomie en deux temps) et ont rapporté un taux très élevé d’hypertrophie hépatique(2), suggérant ainsi qu’une approche plus agressive des vaisseaux intra-hépatiques permettait d’obtenir de meilleurs résultats. Cependant, il a été récemment démontré que cette approche de l’hépatectomie en deux temps augmentait considérablement la morbi-mortalité peropératoire(3). En cas de régénération hépatique insuffisante après EP, certains auteurs ont suggéré d’emboliser une ou plusieurs veine(s) hépatique(s)(4). Il a été montré qu’une approche séquentielle de la veine hépatique droite après une EP avait un effet supplémentaire sur le volume de FFR. Cette approche, bien qu’attractive, nécessite deux procédures différentes et ne fait donc pas gagner de temps pour la préparation hépatique, comparativement à l’EP seule. Le temps d’attente entre une EP et une résection varie considérablement dans la littérature entre 2 semaines et plusieurs mois. Ceci peut au moins partiellement expliquer le taux d’échec de l’EP due à une progression tumorale d’intervalle (environ 15 % des cas).   Liver Venous Deprivation   Afin de raccourcir et d’optimiser la phase de préparation hépatique avant hépatectomie, nous avons développé une approche innovante par voie transhépatique appelée « Liver Venous Deprivation » [LVD]) d’embolisation combinée portale et veineuse hépatique durant la même procédure. Cette technique est de réalisation simple pour les radiologues interventionnels. La(les) veine(s) hépatique( s) sont abordées par voie transhépatique sous guidage échographique à l’aide de sets de microponction et ensuite embolisées à l’aide de plugs et de colle (cyanoacrylate) pour leurs branches distales et les anastomoses inter-sus-hépatiques. Dans une étude préliminaire, il a été rapporté que cette technique était bien tolérée et permettait d’obtenir une augmentation de + 53 % du volume du FFR en 3 semaines(5). Ces résultats ont été confirmés par une autre équipe(6). Récemment, il a été montré que la technique de LVD augmentait très rapidement et de manière très importante la fonction du FFR (+ 65,6 % seulement 7 jours après la procédure) évaluée grâce à la scintigraphie (99mTc-mebrofenin)(7). Étant donné l’importante morbi-mortalité après ALPPS, la LVD pourrait devenir une technique de référence pour hypertrophier le FFR rapidement et diminuer les pertes de chance liées à de longs intervalles de temps sans chimiothérapie.   Essai clinique   L’essai clinique de phase II piloté par le CHU de Montpellier, HYPER-LIV 01, a débuté en avril 2019. Cette étude interventionnelle, prospective, multicentrique (17 centres participants dans toute la France) contrôlée et randomisée (1:1), a prévu d’inclure 64 patients non cirrhotiques, atteints de métastases hépatiques de cancer colorectal considérées comme résécables avec un volume du FFR < 30 %. Le nombre de sujets nécessaire a été estimé en considérant une puissance statistique de 90 % à un risque bilatéral de 0,05, pas d’analyse intermédiaire et 5 % de perdus de vue. Les patients sont randomisés entre le bras standard (embolisation portale seule) et le bras expérimental (embolisation simultanée portale et sus-hépatique). L’objectif principal de l’étude est de comparer l’augmentation de volume dû à 3 semaines après la LVD ou l’EP, évaluée par IRM ou scanner. Figure. Représentation schématique de l’essai clinique HYPER-LIV 01.