Carole HELISSEY, hôpital Saint-Joseph, Paris
Dans certaines situations, la chirurgie est à préférer à la radiochirurgie, notamment en cas de tumeur primitive inconnue, de lésion cérébrale radiologiquement douteuse ou lorsqu’un diagnostic histologique est indispensable pour orienter une thérapie ciblée. La chirurgie permet une analyse tissulaire directe, évite les erreurs diagnostiques et facilite la stratégie thérapeutique.
De plus, la chirurgie reste la seule option thérapeutique réellement efficace pour les métastases cérébrales volumineuses, et permet souvent une amélioration neurologique plus rapide que les autres approches. Toutefois, son intégration optimale avec la radiochirurgie dans une stratégie multimodale mérite d’être validée par des essais cliniques randomisés.
En effet, la combinaison de la chirurgie et de la radiochirurgie peut être envisagée selon deux approches : soit une chirurgie initiale suivie d’une radiochirurgie pour les lésions résiduelles ou de plus petite taille, soit une radiochirurgie initiale suivie d’une chirurgie. Cette dernière stratégie est à l’étude pour son potentiel à réduire le risque de radionécrose et de dissémination leptoméningée.
Mais avec l’essor des thérapies ciblées avec notamment avec les associations et de la chimiothérapie associée à l’immunothérapie, il y a-t-il une réelle place au traitement local même intensifié ?
L’essai randomisé de phase III ETOP 19-21 USZ-STRIKE vise à évaluer l’efficacité de la radiochirurgie en plus d’un traitement systémique standard chez des patients atteints de métastases cérébrales nouvellement diagnostiquées et asymptomatiques (ou peu symptomatiques), issues d’un mélanome ou d’un CBNPC. Les patients sont randomisés pour recevoir soit la SRS suivie d’un traitement systémique, soit le traitement systémique seul, afin de comparer les deux bras sur la progression intracrânienne (PFS spécifique SNC).
La prise en charge des métastases cérébrales repose donc aujourd’hui sur une stratégie individualisée et multimodale, tenant compte à la fois des caractéristiques cliniques du patient, du statut tumoral, de la réponse aux traitements systémiques, et de l’accessibilité chirurgicale. L’avenir réside dans la personnalisation des soins et l’intégration coordonnée des différentes modalités thérapeutiques.
