Quid du dépistage du cancer de l’endomètre ?

L’opportunité d’un dépistage organisé du cancer de l'endomètre est évaluable à l’aide d’outils disponibles en pratique courante au cabinet tels que la biopsie de l’endomètre, le frottis cervico-utérin (FCU), l’échographie pelvienne et l’hystéroscopie diagnostique. Dans une étude sur 801 femmes périménopausées et ménopausées asymptomatiques, 25 % des échantillons biopsiques étaient non contributifs et un seul cas de cancer endométrial a été identifié(1). Compte tenu de sa très mauvaise sensibilité pour la détection du cancer de l’endomètre, démontrée de longue date(2), le FCU ne peut pas non plus être proposé en dépistage de masse.  Pour juger de l’apport de l’échographie pelvienne dans ce dépistage, il faudrait savoir à partir de quelle valeur seuil l’endomètre est considéré comme trop épais(3). D’après les publications les plus importantes sur le sujet, avec un seuil de 6 mm, sa sensibilité chez les femmes en postménopause asymptomatiques est de 17 % (1 cas de cancer diagnostiqué chez 1 926 patientes)3. Elle monte à 33 % lorsque le seuil fixé est de 5 mm, mais là encore l’échographie n’a permis de détecter que 4 cas d’hyperplasie atypique et 1 de cancer chez 1 833 patientes(4). Enfin, il n’y a pas de preuves particulières sur l’intérêt de l’hystéroscopie diagnostique et de l’hystérosonographie pour le dépistage organisé du cancer de l’endomètre.   En termes de bénéfice individuel Un nomogramme prédictif du risque individuel de cancer de l’endomètre a été élaboré dans une étude américaine rétrospective basée sur les données NHACES et de l’étude PLCO (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial)(5). Les variables intégrées dans le modèle étaient l’âge, l’indice de masse corporelle, le traitement hormonal, les grossesses et la « race ». Le nomogramme a montré une valeur prédictive positive de 6,7 %. Son utilisation a permis de diagnostiquer environ 1 cancer chez 15 patientes à risque. Il n’a pas fait l’objet d’une validation prospective ni d’une évaluation de son impact sur la mortalité qui, rappelons-le, est l’un des critères essentiels pour mettre en place un dépistage. On dispose de données échographiques prospectives chez 304 patientes traitées par tamoxifène pour un cancer du sein(6). Un tiers des échographies réalisées durant leur suivi (32 %) étaient anormales et dans 80 % des cas, les lésions retrouvées étaient bénignes. Six cancers de l’endomètre ont été diagnostiqués, uniquement chez des patientes présentant des saignements. La spécificité et la sensibilité de l’échographie se sont révélées insatisfaisantes (63,3 % et 60,4 %) et sa valeur prédictive positive pour le dépistage du cancer de l’endomètre n’est que de 1,4 %. Une autre étude prospective a été réalisée chez des femmes en postménopause asymptomatiques sous THM ou placebo avec un seuil d’épaisseur de l’endomètre de 5 mm(7). Dans cette population, l’échographie a montré une meilleure sensibilité (90 %) et une spécificité plus faible (48 %), mais seulement 4 % de maladies graves ont été détectées et comme dans l’étude précédente chez des patientes avec métrorragies. C’est dans le syndrome de Lynch que la question du dépistage du cancer de l’endomètre se pose réellement. Ce cancer gynécologique survient chez les patientes vers l’âge 50 ans, soit 10 à 20 ans plus tôt que dans la population générale. Des cas diagnostiqués entre 20 et 30 ans ont été rapportés. Il s’agit essentiellement d’adénocarcinomes endométrioïdes. Des recommandations anciennes de sociétés savantes notamment américaines préconisent un dépistage chez les femmes atteintes de ce syndrome génétique de prédisposition. Elles sont toutes fondées sur des consensus d’experts. La possibilité de détecter des cancers gynécologiques à un stade à partir de prélèvements vaginaux est en cours d’exploration. Pour le cancer de l’endomètre, des résultats prometteurs ont été obtenus dans une étude utilisant une technique détection de la méthylation de l’ADN sur une collection de tampons vaginaux chez des patientes symptomatiques (panel de 28 gènes, durée d’application optimale de 40 min)(8). Ces données très préliminaires nécessitent d’être confirmées.   Conclusion Il n’existe pas dans le monde de programme de dépistage organisé du cancer de l’endomètre. Le dépistage individuel dans le syndrome de lynch est proposé à partir de 30-35 ans (5-10 ans avant le cas index) par biopsie et échographie annuelles. On n’a pas d’éléments pour recommander un dépistage individualisé chez les patientes à haut risque non mutées. La détection de l’ADN vaginal ou circulant est une voie de recherche intéressante. Cependant, plutôt que sur le dépistage organisé ou individualisé, l’accent doit être particulièrement mis sur la prévention.