Récidive précoce après mastectomie

D’après l’interrogatoire, elle a été traitée il y a un an pour CCI de haut grade du sein gauche avec envahissement mamelonnaire (rétraction du mamelon), par mastectomie, sentinelle négative. Elle a fait réaliser par la suite une mastectomie droite prophylactique et une reconstruction par prothèses bilatérales. Cette jeune patiente arrive en IRM dans un état de stress majeur, de fragilité psychique, sous anxiolytique, gérant difficilement la peur d’une récidive. L’IRM retrouve à gauche la persistance d’un tissu glandulaire rétro‐ aréolaire en hypersignal modéré T2 (figure 1). Cela est surprenant comp te tenu de la mastectomie avec envahissement mamelonnaire initial. Au sein de ce tissu glandulaire, on note la présence d’un rehaussement non‐masse de 9 x 6 mm accolé à la prothèse (figure 2). Pas de tissu glandulaire résiduel à droite, pas d’autre anomalie. Figure 1. IRM initiale. Tissu glandulaire rétro‐aréolaire gauche T2. Figure 2. IRM initiale. Rehaussement pré‐prothétique gauche (flèche). Une échographie de second look est réalisée à gauche, ne retrouvant aucune cible concordante. On peut regretter l’absence de cliché mammographique qui aurait peut‐être mis en évidence des calcifications, mais la patiente, très angoissée, a bien compris que la mastectomie évitait les mammographies. Il est difficile de lui faire passer trop d’examens supplémentaires. Ce rehaussement est ambigu. Mais il n’est pas accessible à une biopsie, car trop petit accolé à la prothèse, sans cible échographique. Et il est situé au sein du tissu glandulaire chez cette jeune patiente réglée. Il pourrait donc d’agir d’un rehaussement hormonal. Nous proposons une IRM de surveillance, idéalement dans 4 à 6 mois. La patiente ne peut littéralement pas accepter ce jour‐là l’idée même d’une récidive et d’une surveillance rapprochée, et nous lui proposons donc de refaire l’IRM plus tard, dans 9 à 12 mois. L’IRM de surveillance sera donc réalisée 9 mois plus tard (figure 3). Le tissu glandulaire est inchangé. Le rehaussement non‐masse précoce a nettement augmenté, mesurant 26 x 8 mm, toujours accolé à la prothèse (figure 4). Figure 3. IRM 9 mois plus tard. Séquence injectée volumique, rehaussement isolé pré‐prothétique gauche (flèche). Figure 4. IRM 9 mois plus tard. Nette progression du rehaussement pré‐prothétique gauche. À l’examen clinique, il n’y a pas d’induration palpable mais une petite croûte persistante sur le mamelon, qui n’a pas été opéré initialement. L’échographie de second look est cette fois‐ci positive, avec une formation hypoéchogène de visualisation difficile mais concordante, vascularisée, de 26 x 4 mm, accolée à la prothèse (figure 5). On réalise une microbiopsie sous échographie (figure 6), avec des aiguilles semi‐automatiques : avancée de l’aiguille sous contrôle direct compte tenu de la faible épaisseur de la lésion et de la prothèse, à la différence des aiguilles automatiques utilisées dans le tissu mammaire habituellement, dont le contrôle au moment du tir est moins précis. L’histologie retrouve un carcinome infiltrant de grade 2, RH+. La patiente bénéficie d’une exérèse complète et est en cours de chimiothérapie adjuvante. Figure 5. Échographie de second look positive. Formation hypoéchogène vascularisée, Doppler tissulaire. Figure 6. Biopsie. Aiguille (flèche), ciblage satisfaisant dans la lésion (tête de flèche). Il semblerait que l’envahissement mamelonnaire ait été sous‐diagnostiqué lors du traitement initial de cette jeune patiente, entraînant la réalisation d’un geste insuffisant avec préservation du mamelon et persistance de tissu glandulaire. La présence de tissu glandulaire visible à l’IRM aurait dû faire réaliser des clichés mammographiques complémentaires malgré la mastectomie. La gestion du dossier a été modifié par l’état psychique de la patiente, en état de stress post‐traumatique lié au cancer récent. On peut souligner l’importance de la prise en charge psychique de ces patientes, notamment par l’EMDR par exemple compte tenu du traumatisme. Enfin, comme toujours, on ne répètera jamais assez à quel point l’IRM est de très loin le meilleur examen en sensibilité et spécificité, d’autant plus depuis l’utilisation récente des séquences Ultrafast (séquences rapides très précoces après injection).