Thrombo-embolie veineuse : l'anticoagulation prolongée à dose réduite fait-elle mieux que la pleine dose ?

Pour résoudre ce problème, une anticoagulation à dose réduite pourrait diminuer le risque hémorragique tout en maintenant une efficacité similaire dans la prévention des récidives de thrombo-embolie veineuse. Dans les études EINSTEIN-CHOICE et AMPLIFY-EXT, l'anticoagulation prolongée à dose réduite est apparue aussi efficace et plus sûre que la pleine dose. Cependant, comme ces études incluaient un groupe placebo ou aspirine, elles concernaient des patients pour lesquels les cliniciens étaient incertains quant à la poursuite de l'anticoagulation. Par conséquent, il manque des preuves solides permettant de recommander une anticoagulation à dose réduite plutôt qu'à pleine dose chez les patients ayant une forte indication pour un traitement prolongé.   Méthodologie L’essai RENOVE (Reduced Dose Versus Full-Dose of Direct Oral Anticoagulant After Unprovoked Venous Thromboembolism) est une étude académique, multicentrique, prospective, randomisée et ouverte avec évaluation en aveugle des critères de jugement (PROBE trial). Cette étude compare, à l’aide d’un test séquentiel hiérarchique, l'anticoagulation prolongée à dose réduite versus pleine dose d’anticoagulants oraux directs chez des patients présentant une thrombo-embolie veineuse à haut risque de récidive et traités initialement pendant 6 à 24 mois. Le critère principal était la récidive symptomatique de la thrombo-embolie veineuse (hypothèse de non-infériorité). Les critères secondaires clés comprenaient les saignements cliniquement pertinents et l’association de la récidive thromboembolique veineuse et des saignements cliniquement pertinents (hypothèses de supériorité). Les événements critiques ont été évalués par un comité indépendant en aveugle par rapport à l’allocation du traitement.   Résultats Au cours du suivi médian de 36 mois, une récidive de thrombo-embolie veineuse est survenue chez 19 patients sur 1 383 dans le groupe dose réduite, contre 15 patients sur 1 385 dans le groupe pleine dose (incidence cumulative à 5 ans : 2,2 % ; IC95%, 1,1 à 3,3 vs 1,8 % ; IC95%, 0,8 à 2,7 ; HR = 1,32 ; IC95%, 0,67 à 2,60 ; p = 0,23 pour la non-infériorité). Des saignements cliniquement pertinents ont été observés chez 96 patients dans le groupe dose réduite et 154 patients dans le groupe pleine dose (incidence cumulative à 5 ans : 9,9 % ; IC95%, 7,7 à 12,1 vs 15,2 % ; IC95%, 12,8 à 17,6). L’association des récidives thrombo-emboliques et des saignements cliniquement pertinents a été observée chez 113 patients dans le groupe dose réduite et 166 patients dans le groupe pleine dose (incidence cumulative à 5 ans : 11,8 % ; IC95%, 9,4 à 14,3 vs 16,5 % ; IC95%, 14,0 à 19,0). Enfin, la mortalité toutes causes confondues était de 35 patients (4,3 %) dans le groupe dose réduite contre 54 patients (6,1 %) dans le groupe pleine dose.   Conclusions Chez les patients atteints de thrombo-embolie veineuse nécessitant une anticoagulation prolongée, la non-infériorité d’une dose réduite par rapport à une pleine dose d’anticoagulants oraux directs pour prévenir la récidive de thrombo-embolie veineuse n’a pas pu être démontrée. Toutefois, dans le groupe dose réduite, les saignements cliniquement pertinents et l’association des récidives thromboemboliques veineuses et des saignements cliniquement pertinents étaient inférieurs à ceux du groupe pleine dose, sans augmentation apparente du risque de décès ou d’événements thromboemboliques artériels.