SABCS 2024 | Résultats de l’étude INSEMA : peut-on omettre le ganglion sentinelle chez les patientes atteintes d’un cancer du sein ?

Menée entre septembre 2015 et avril 2019 en Allemagne et en Autriche, l’étude a inclus des patientes avec des tumeurs ≤ 5 cm (c/iT1-2, c/N0) évaluées par échographie programmée pour une chirurgie conservatrice du sein suivie d’une irradiation complète. Les participantes ont été randomisées selon un ratio 4:1 entre un groupe sans chirurgie axillaire (pas de GS) et un groupe réalisant un GS. Les patientes du groupe GS ayant des ganglions positifs (pN1a) ont ensuite été randomisées pour comparer la GS seule à un curage axillaire complet. L’objectif était de démontrer que l’omission de la SLNB (sentinel lymph node biopsie) n’altérait pas (étude de non-infériorité) la survie sans maladie invasive (iDFS). Sur les 5 502 patientes randomisées, 4858 ont été incluses dans l’analyse per protocole (962 sans SLNB, 3 896 avec SLNB) après exclusions. La durée médiane de suivi était de 73,6 mois. Les caractéristiques des patientes et des tumeurs étaient bien équilibrées entre les groupes : âge médian de 62 ans, 78,6 % de tumeurs pT1, 98,5 % de cancers avec des récepteurs hormonaux positifs, 3,6 % de cancers HER2-positifs, et 3,6 % de tumeurs de grade 3 (G3). L'étude INSEMA a confirmé la non-infériorité de l'omission du GS par rapport à sa réalisation avec des taux de iDFS à 5 ans de 91,9 % dans le groupe sans GS et de 91,7 % dans le groupe GS (HR = 0,91 ; IC95% : 0,73-1,14). Les événements iDFS incluent des récidives locorégionales invasives à 1,9 % dans le groupe sans GS contre 1,4 % dans le groupe GS ; des récidives axillaires à 1,0 % contre 0,3 % ; des métastases à distance à 2,7 % dans les deux groupes et des cancers du sein controlatéraux invasifs à 1,0 % contre 0,6 %, respectivement. La survie globale (OS) à 5 ans était légèrement supérieure dans le groupe sans GS avec 98,2 % contre 96,9 % dans le groupe GS. L’étude INSEMA, a montré que l’omission de la biopsie du GS dans le cadre d’un cancer du sein précoce avec ganglions cliniquement négatifs (cN0) était non inférieure à la réalisation d’un GS sur la survie sans récidive et globale.   Discussion Ensemble, les résultats des essais INSEMA et SOUND (ainsi que deux autres essais en cours dont les résultats n'ont pas encore été publiés) montrent que la GS est associée à une morbidité faible, et son élimination réduit la charge thérapeutique pour les patients. Cependant est-ce la meilleure approche, notamment si cette omission compromet les choix de traitement adjuvant ; comme par exemple conduit à une irradiation mammaire totale pour un patient qui pourrait bénéficier d'une irradiation partielle, ou à l'omission de la thérapie par inhibiteurs de CDK4/6 en raison de la non-connaissance de l'atteinte des ganglions lymphatiques ? Actuellement, ces résultats soutiennent une désescalade chirurgicale, notamment pour les patientes présentant un cancer du sein à faible risque (âgées de ≥ 50 ans, avec des récepteurs aux hormones positifs, HER2 négatif, G1/G2 et une tumeur T1 soit ≤ 2 cm). Si l'examen pathologique chirurgical révèle une tumeur plus large (T2), une tumeur de haut grade, ou d’autres facteurs augmentant la probabilité de métastases ganglionnaires et indiquant un pronostic moins favorable alors ces patients peuvent alors avoir une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle. Cette approche évitera la chirurgie axillaire pour la majorité des patients tout en minimisant le risque de sous-traitement.