ASH 2024 | Drépanocytose et vasculopathie : résultats de l’essai de Drepagreffe-2

Drepagreffe-1 a été le premier essai prospectif comparant la greffe de cellules souches allogéniques (alloSCT) à la prise en charge standard (SoC) chez les enfants atteints de drépanocytose (SCA). Cet essai multicentrique français était caractérisé par la disponibilité aléatoire d'un donneur de moelle osseuse de frère ou sœur apparié (MSD). Les critères d'inclusion étaient des enfants SS/Sb0 (âgés de 5 à 15 ans) sous transfusion régulière (CT) en raison d'un antécédent de vitesses anormales circulatoires des artères cérébrales (TAMMV ≥ 200 cm/sec), ayant au moins un frère ou une sœur non atteint(e) de SCA, et des parents acceptant le typage HLA et la greffe de cellules souches allogéniques si un donneur MSD était disponible. Soixante-sept enfants (35 filles/32 garçons), dont 7 avec des antécédents d'AVC, ont été inclus dans l'étude (de décembre 2010 à juin 2013). Les enfants ayant un donneur de moelle osseuse de frère ou sœur apparié (MSD) (n = 32) ont reçu une greffe, tandis que ceux n'en ayant pas (n = 35) ont continué à être suivis sous transfusion régulière (CT) pendant au moins un an, puis ont reçu de l'hydroxyurée (HU) si les vitesses artérielles cérébrales (TAMMV) étaient normalisées et sans sténose. Les résultats à 1 et 3 ans ont été rapportés (Bernaudin et al. JAMA 2019 ; 321(3) ; Verlhac et al. Br J Haematol 2021 ; 193(1)). Pour rappel, en comparant la greffe de cellules souches allogéniques (alloSCT) à la prise en charge standard (SoC) à 1 an, les TAMMV les plus élevées (critère principal) étaient significativement plus faibles après alloSCT qu'après SoC (différence de -40,8 cm/s ; [IC 95 % : -62,9 ; -18,6] ; p < 0,001). À 3 ans, les TAMMV les plus élevées étaient plus faibles, la proportion de patients avec des TAMMV normalisées était plus élevée, le score de sténose chez les patients sans AVC était plus bas, et la qualité de vie (QoL) était meilleure sur les plans physique et scolaire. Cependant, aucune différence significative n'a été observée en ce qui concerne les lésions ischémiques et les performances cognitives. L'essai Drepanogreffe-2 a eu pour objectif de réévaluer, à 10 ans, les 67 enfants atteints de drépanocytose (SCA) (septembre 2022/août 2024) afin de déterminer si les différences en matière de performance cognitive et de lésions ischémiques avaient changé de manière significative. Les événements et les changements de traitement depuis la troisième année ont été systématiquement enregistrés. Une évaluation clinique, un bilan biologique de routine, un écho-Doppler intracrânien et cervical en couleur, ainsi qu'une IRM/MRA (magnetic resonance angiogram) cérébrale et une MRA du cou ont été effectués. Le consentement était requis pour les tests cognitifs (WISC-V et WAIS-IV), la recherche biologique et l'évaluation de la qualité de vie (PedsQLTM). Aucun décès ni AVC n'ont été signalés dans aucun des groupes. Dans le groupe alloSCT (n = 32), le suivi a pris fin à 7,0 et 7,9 ans pour 2 enfants ayant un chimérisme complet du donneur et aucun GvHD chronique (chGvHD, rejet du greffon contre l’hôte), en raison de leur retour en Afrique et au Royaume-Uni. À 10 ans, le chimérisme médiane du donneur était de 92,5 % (19 %-100 %) et aucun cas de chGvHD n'a été observé. Dans le groupe SoC (n = 35), 23 patients ayant normalisé les vitesses circulatoires et n'ayant pas de sténose sous CT ont reçu de l'hydroxyurée (HU). À 10 ans, 17 sont toujours sous HU, 15 sont sous CT, et 3 ont reçu une greffe de cellules souches haplo-identiques (haploSCT) à 6,7, 7,2 et 9,3 ans après l'inclusion. Ils se portent bien, l'un d'eux ayant seulement un chGvHD léger. Deux patients encore sous CT en raison d'antécédents d'AVC n'ont pas donné leur consentement pour les analyses de recherche. En incluant les 3 haplo-SCT dans le groupe alloSCT pour l'analyse à 10 ans, l'Hb et le pourcentage d'HbA étaient plus élevés, tandis que le pourcentage d'HbS, les réticulocytes, les leucocytes, les neutrophiles, la bilirubine, la LDH et la ferritine étaient plus faibles dans le groupe alloSCT par rapport au groupe SoC (p < 0,001 pour tous). La qualité de vie (QoL) moyenne disponible à 10 ans dans le groupe alloSCT (n = 25) vs SoC (n = 28) n'était pas différente sur le plan émotionnel, mais elle était supérieure sur la plan de la fonction physique (84,0 (16,3) vs 76,4 (11,2) ; p = 0,013), au niveau scolaire (72,6 (17,2) vs 61,4 (14,7) ; p = 0,016) et même au niveau sociale (93,8 (10,7) vs 86,4 (12,9) ; p = 0,003). Les données d'IRM/MRA et de performance cognitive ont été analysées uniquement chez les patients sans AVC. À l'inclusion (T0), des infarctus cérébraux silencieux (SCI) étaient présents chez 6/31 patients du groupe SoC et 12/28 patients du groupe alloSCT. À 10 ans, 5 patients supplémentaires ont développé un SCI dans le groupe SoC, mais aucun dans le groupe alloSCT, tandis que les SCI étaient soit invisibles, soit < 3 mm chez 1 patient (SoC) et 4 patients (alloSCT) (p = 0,010). En comparant le groupe alloSCT (n = 24) au groupe SoC (n = 21), les tests cognitifs n'ont montré aucune différence dans l'indice de compréhension verbale et l'indice de raisonnement perceptuel, tandis que l'indice moyen de la mémoire de travail (WMI) était plus élevé (89,6 (11,8) vs 80,5 (10,8) ; p = 0,021) (p = 0,005). L'indice de vitesse de traitement (PSI) était plus élevé (96,5 (21,9) vs 83,7 (14,4) ; p = 0,035) avec un temps de recherche de symboles de 9,3 (2,0) vs 7,3 (2,9) (p = 0,021), respectivement. Comparé à T0, l'indice moyen de WMI et PSI à 10 ans s'est amélioré, bien que de manière non significative, chez les patients transplantés [+5,8 (15,6) vs +9,0 (25,4)], mais pas dans le groupe SoC [-2,0 (15,7) et +0,6 (19,7)]. Ainsi, ce premier essai prospectif comparatif démontre que les différences entre la greffe de cellules souches allogéniques (alloSCT) et la prise en charge standard (SoC) ont changé de manière significative à 10 ans, l'alloSCT offrant une meilleure prévention primaire des infarctus cérébraux silencieux (SCI), ainsi qu'une amélioration de la qualité de vie sociale, de la mémoire de travail et de la vitesse de traitement.