Indication de l’IRM du sein en 2025

L’IRM mammaire est aujourd’hui un outil essentiel dans le diagnostic et la prise en charge des cancers du sein. Depuis le début de l’utilisation de l’IRM dans les années 2000, le nombre d’IRM du sein réalisée a très nettement augmenté. Aux États-Unis (USA) a été rapportée une multiplication par 20 des IRM mammaires réalisées entre 2000 et 2010, puis une nouvelle multiplication par 14 des indications depuis les nouvelles recommandations émises par l’American College of Radiology en 2018 et actualisées en 2023. En France, le nombre d’IRM a augmenté de façon importante, même si le coefficient multiplicatif est moins important qu’aux USA. Les indications de l’IRM sont portées par sa très bonne sensibilité, avec une excellente valeur prédictive négative. En revanche, et bien que cela se soit amélioré par le développement de nouvelles séquences (séquence rapide de perfusion, diffusion), l’IRM a une spécificité seulement autour de 80 % et donc une valeur prédictive positive, médiocre dépendante de la prévalence du cancer du sein dans la population en question. La comparaison stricte des examens d’IRM permet d’augmenter spécificité et valeur prédictive positive comme le démontrent bien les séries de dépistage par IRM où la spécificité augmente au cours des tours. Ce manque de spécificité, rencontré également en mammographie et en échographie, pose des difficultés particulières du fait d’un manque d’accès à la biopsie sous IRM, qui reste un examen consommateur en temps. Du fait du manque de spécificité de l’IRM, de son coût, du parcours diagnostique plus complexe induit par la découverte d’un rehaussement justifiant une biopsie sous IRM, et enfin du fait de la recherche de pertinence dans la prescription d’imagerie, les indications de l’IRM du sein en 2025 sont bien codifiées. Détection Détection chez les patientes à risque  Le rationnel Les patientes à risque élevé de cancer du sein : un certain nombre de mutations génétiques augmente de façon importante le risque de cancer du sein. Les deux plus emblématiques sont les mutations BRCA 1 et BRCA 2 qui donnent un risque cumulé au cours de la vie de 60 à 85 % de développer un cancer du sein, dont la moitié ne sera identifiée que par l’IRM. Plus de la moitié de ces cancers dans les séries de dépistage par IRM sont diagnostiqués à une taille infracentimétrique, et la comparaison avec l’IRM antérieure augmente la performance diagnostique (figure 1). A B C D   E   Figure 1. Dépistage par IRM chez une patiente à risques familiaux forts. A, B. Masse à contour net sur le sein droit et à contour micrologulé sur le sein gauche. La comparaison avec l’IRM réalisée l’année d’avant (C, D) montre que la masse à droite est stable, il s’agissait d’un fibroadénome connu. En revanche, la masse gauche est évolutive (en regard, il existait un petit focus). En l’absence de corrélation mammographique ou échographique, même à postériori, une biopsie sous IRM (E) a été réalisée avec un diagnostic de carcinome canalaire invasif.   Plusieurs séries de dépistage ont été publiées chez ces patientes à haut risque avec une quinzaine de papiers publiés, plus de 6 000 patientes incluses et en moyenne trois tours de dépistage évalués. La sensibilité variait entre 25 et 58 % en mammographie, 33 et 52 % en échographie et 71 à 100 % en IRM. La spécificité variait entre 93 et 100 % en mammographie, 91 et 98 % en échographie et 81 et 98 % en IRM(1). La plus faible spécificité de l’IRM était surtout notée au premier tour du dépistage. Les patientes à risque intermédiaire, c’est-à-dire avec un risque cumulé autour de la vie entre 15 et 20 % incluent les groupes suivants : antécédent personnel de cancer du sein ; seins denses ; lésions dites à haut risque à la biopsie (hyperplasie épithéliale atypique, hyperplasie lobulaire atypique, carcinome lobulaire in situ). Ces patientes ont un taux de détection du cancer du sein par examen de dépistage variant selon les études entre 1,2 et 1,5 cancers sur 1 000 patientes dépistées, avec également un taux de détection à l’IRM près de deux fois supérieur à celui du couple mammographie/échographie. Indications Patientes à risques familiaux forts : prédisposition génétique : BRCA 1, BRCA 2, PALB2, TP 53 ; absence de mutation génétique pathogène identifiée mais risque de cancer du sein supérieur à 20 %, établi par les modèles utilisés par les oncogénéticiens ; irradiation corporelle totale, en particulier pour la maladie d’Hodgkin et, dans ce cas, l’IRM doit être commencée 10 ans après l’irradiation, puisque les cancers du sein se développent après cet intervalle de temps. Non-indications Chez les patientes à risque intermédiaire, l’IRM n’est pas recommandée. Il est indiqué un dépistage par mammographie une fois par an, de 40 à 50 ans, associé à une échographie si les seins sont denses puis retour à une mammographie tous les 2 ans après 50 ans. Chez les patientes à risque standard, une mammographie est réalisée tous les 2 ans plus ou moins, associée à une échographie en fonction de la densité des seins, et cela entre 50 et 75 ans. À l’inverse aux USA, il est recommandé une IRM annuelle par les recommandations de l’American Cancer Society chez les patientes ayant un antécédent personnel de cancer du sein avant 50 ans et des seins de densité BIRADS C ou D. La densité mammaire, facteur de risque indépendant de cancer du sein et facteur d’échec de la mammographie, est un sujet de débat quant à son rôle dans l’indication d’une IRM. Les résultats de deux essais randomisés doivent être connus : l’étude randomisée DENSE européenne(2) porte sur les patientes ayant des seins très denses (BIRADS D) qui représentent environ 10% des femmes dépistées. Elle évalue l’apport d’une IRM supplémentaire et trouve lors du premier tour 16,5 cancers pour 1 000 dépistages détectés grâce à l’IRM, avec un taux de cancer de l’intervalle dans la population beaucoup plus bas que dans la population n’ayant pas bénéficié d’une IRM (0,8/1 000 vs 5/1 000). En revanche, seule un quart des biopsies réalisées sur des données IRM étaient positives. Pour le second tour, le taux de patientes ayant un cancer détecté par l’IRM baissait de 15 pour 1 000 à 5,8 pour 1 000 ; l’étude menée aux USA, ECOG-ACTRIN E41141(3) compare chez les patientes présentant des seins denses (BIRADS C et D), donc environ 50 % de la population, la tomosynthèse et l’IRM abrégée. Sur une population d’un peu moins de 1 500 patientes, l’IRM a détecté 17 cancers invasifs et 5 carcinomes canalaires in situ (CCIS), alors que la tomosynthèse ne dépistait que 7 cancers invasifs et 2 CCIS. Le rapport coût/efficacité du dépistage chez les patientes aux seins denses et le pourcentage de biopsie supplémentaire restent discutés. La France ne recommande pas de dépistage, à l’inverse les recommandations européennes EUSOBI proposent chez les patientes avec des seins très denses (BIRADS D) une IRM tous les 2 à 4 ans comme méthode d’imagerie supplémentaire de dépistage. La recherche d’un cancer du sein chez les patientes ayant des adénomégalies axillaires métastatiques et une imagerie conventionnelle normale Il s’agit d’une situation rare, qualifiant moins de 1 % des cancers du seins et se rapportant surtout à des cancers micro-invasifs. Dans ce cadre, l’IRM diagnostique près de trois quart de ces cancers. En cas d’IRM négative, un traitement chirurgical peut être évité et l’option recommandée est l’association curage ganglionnaire/radiothérapie mammaire. Caractérisation Rationnel L’IRM est peu utilisée dans une démarche de caractérisation d’une lésion mammographique et encore moins d’une lésion clinique : moins de 5 % des indications d’IRM mammaire correspondent à un objectif de caractérisation. La justification de l’IRM en caractérisation est la très bonne sensibilité et donc l’excellente valeur prédictive négative pour exclure un cancer dans une population où la prévalence de cancer est basse. Indications    Les lésions ambiguës en mammographie Asymétrie focale de densité vue sur une incidence : la présomption de malignité est faible, en dehors des asymétries évolutives, et la biopsie est difficile. Cette indication diminue du fait du développement de la tomosynthèse qui permet de « déconstruire » une asymétrie focale de densité correspondant à la superposition de matrice mammaire ; distorsion architecturale : situation de plus en plus fréquente depuis le développement de la tomosynthèse, avec environ 10 % des distorsions architecturales vues exclusivement en tomosynthèse correspondant à des cancers. Ces distorsions architecturales sont accessibles à une biopsie sous tomosynthèse. Les indications de l’IRM sont l’impossibilité d’accès à la biopsie et pour certaines équipes un diagnostic par macrobiopsie de cicatrice radiaire en permettant de sursoir à la chirurgie en cas d’absence de rehaussement en regard de la cicatrice radiaire ; doute diagnostique entre une cicatrice et une récidive chez une patiente opérée de façon conservatrice pour un cancer du sein : une biopsie guidée par mammographie ou échographie est recommandée ; si la cible n’est pas accessible à une biopsie de façon fiable, l’IRM peut avoir de l’intérêt avec la conduite à tenir suivante :une absence de rehaussement ou un rehaussement arciforme limitant un sérome ou une cytostéatonécrose signe la bénignité, un rehaussement non masse n’est pas spécifique de bénignité ou malignité, un rehaussement de type masse ou un rehaussement évolutif indique de façon absolue la réalisation d’une biopsie, En cas de lésion BIRADS 4 très profonde ou bien dans un sein de très petite taille non accessible à une biopsie, l’indication classique est celle d’une biopsie chirurgicale. Néanmoins, la décision en RCP pourra être confortée par la présence d’un rehaussement à l’IRM. L’utilisation de l’IRM dans ce cadre se fait au cas par cas en dehors de recommandation officielle. Un signe clinique suspect avec une imagerie conventionnelle normale : un écoulement mamelonnaire suspect car unilatéral, spontané, unigalactophorique, séreux ou hémorragique. La galactographie est de plus en plus souvent remplacée par une IRM, dont la bonne valeur prédictive négative permet une simple surveillance en l’absence de rehaussement ; une anomalie cutanée, elle peut être d’origine inflammatoire ou en rapport avec une maladie de Paget. L’IRM n’a pas d’intérêt à la phase aiguë, inflammatoire mais après 10 jours d’antibiothérapie, elle pourrait être réalisée à la recherche de rehaussement profond. Dans le cadre d’une suspicion de maladie de Paget, l’IRM n’a pas d’intérêt pour caractériser la lésion cutanée mais elle recherchera un rehaussement en arrière du complexe aréolomamelonnaire, témoignant d’un cancer invasif ou in situ profond (figure 2). Figure 2. Découverte par IRM d’un cancer profond dans le cadre d’une maladie de Paget. L’IRM montre un rehaussement au niveau de la plaque aérolomamelonnaire, mais surtout un rehaussement médio-interne correspondant à un carcinome canalaire invasif. Non-indications Lésions BIRADS 4 ou 5 vues en mammographie ou en échographie, accessibles à une biopsie de façon simple. caractérisation de foyers de microcalcifications douteux du fait de faux négatif dans les CCIS, en particulier de bas grade et du fait de faux positif dans les microcalcifications dues à des mastopathies bénignes ou à risque ; masse palpable qui devra être abordée en mammographie et, surtout en échographie, avec une biopsie en fonction des résultats de l’imagerie conventionnelle. Bilan d’extension Rationnel Le bilan d’extension d’un cancer du sein repose sur une évaluation locale : taille de la tumeur, recherche de multifocalité, multicentricité et bilatéralité et exploration ganglionnaire et sur une évaluation à distance (recherche de métastase). L’IRM a un rôle dans le choix entre chirurgie conservatrice et radicale qui dépend de la taille de la tumeur de l’existence d’une multifocalité et d’une multicentricité, de l’existence d’une composante in situ extensive (figure 3), en sachant que l’exérèse monobloc reste la norme, de la taille du sein et de la topographie du cancer. A B   C   Figure 3. Bilan d’extension d’un cancer triple négatif. A, C. Cancer triple négatif sous forme d’une masse centimétrique, ronde, à contour net avec une nécrose centrale et un rehaussement épais périphérique. B. Rehaussement segmentaire, à distance, antérieur correspondant à une extension tumorale sous forme d’un CCIS. L’IRM détecte des lésions supplémentaires néoplasiques occultes en mammographie dans 15 % des cas dans le sein homolatéral et 4 % dans le sein controlatéral. Tous les rehaussements détectés ne correspondent pas à des cancers et la valeur prédictive positive d’un rehaussement est supérieure à 50 % dans le sein homolatéral, d’autant plus élevé que le rehaussement est proche de la tumeur index, et inférieure à 50 % dans le sein controlatéral. Malgré la fréquence des dépistages de cancer supplémentaire, la réalisation d’une IRM du sein dans un bilan préthérapeutique reste un sujet controversé avec les arguments suivants : contre la réalisation d’une IRM, et avec les résultats de séries prospectives, randomisées, publiées dans les années 2010 (étude COMICE, Royaume-Uni ; étude MONET, Pays-Bas ; étude IRCIS : France) :ne diminue pas le taux de chirurgie sans reprise, ne diminue pas le taux de récidive, augmente le taux de mastectomie homolatérale et controlatérale à titre prophylactique ; pour la réalisation d’une IRM :une métaanalyse, publiée en 2023 dans le Journal national canadien de radiologie(4) et incluant des études plus récentes, montre que l’IRM :diminue le taux de chirurgie en plusieurs temps, diminue le taux de récidive homolatérale, diminue le taux de cancer controlatéral métachrone en permettant à détection de cancers controlatérales synchrones au moment de la prise en charge du cancer pour lequel le bilan d’extension est réalisé, augmente la survie sans récidive et même la survie globale (pour ce dernier point, sans valeur statistique significative) ; une étude prospective randomisée suédoise(5), incluant 220 patients dans chaque bras avec un suivi à 10 ans, retrouve le même type de résultats avec une survie sans récidive de 85,5 % dans le bras avec IRM versus 80 % dans le bras sans IRM, le résultat est non significatif (p = 0,1) ; l’étude MIPA observationnelle et multicentrique montre une diminution du taux de réopération chez les patientes ayant bénéficié d’une IRM (8,5 % versus 11,7 %)(6). Indications Les recommandations de l’IRM mammaire dans un bilan d’extension de cancer du sein en dehors des situations à haut risque sont : la discordance entre la clinique, la mammographie et l’échographie ; les difficultés d’évaluation de la taille tumorale ; les difficultés d’évaluation du nombre de lésions, si un traitement conservateur est envisagé ; une atteinte axillaire métastatique isolée. Ces recommandations sont discordantes par rapport à la plupart des recommandations européennes qui incluent : les seins denses ; les carcinomes lobulaires infiltrant ; les patientes jeunes de moins de 40 ans. Cette attitude française, un peu restrictive par rapport aux recommandations européennes, est basée sur la volonté de ne proposer que ce qui est fondé par de l’evidence-based. Elle risque de se heurter à la pratique réelle, devant une patiente spécifique, avec un médecin qui a sa propre expérience, en particulier pour les patientes porteuses de carcinome lobulaire infiltrant, et/ou de seins denses (BIRADS D), et/ou jeune avec un cancer triple négatif (justifiant en lui-même une enquête génétique et pouvant donc être considérée comme une patiente à haut risque). Suivi Deux situations bien différentes doivent être envisagées : le suivi systématique après chirurgie conservatrice avec une difficulté du diagnostic de la récidive sur un sein remanié par la chirurgie, d’une part, et le suivi sous chimiothérapie néoadjuvante, d’autre part. Suivi après chirurgie conservatrice Rationnel L’IRM n’est pas utilisée dans le suivi systématique d’une patiente opérée de façon conservatrice pour un cancer du sein dans la quasi-totalité de toutes les recommandations. Cette attitude a cependant fait l’objet d’un débat récent entre les pour et les contre quant à l’utilisation de l’IRM dans le suivi d’un patient avec un antécédent de cancer du sein(7). La discussion est générée par un certain nombre de réalités : les patientes ayant des antécédents de cancer du sein sont à risque augmenté de récidive locale ou de nouveau cancer, la sensibilité de la mammographie chez les patientes opérées est inférieure du fait la difficulté de lecture sur un sein remanié, la fréquence des récidives dans les 5 premières années dans certains cancers agressifs (triple négatif, surexpression HER 2), la notion de cancer de l’intervalle plus rare dans les suivis par IRM des patientes déjà opérées d’un cancer. La controverse la plus importante porte sur la signification d’une récidive : est-ce qu’elle augmente la mortalité en elle-même et une détection précoce diminuerait cette mortalité ? Ou bien est-ce qu’elle constitue un simple facteur de risque en rapport avec les critères pronostiques suivants : caractéristiques du cancer initial, intervalle de temps entre le traitement et la récidive, âge de la patiente ? Indications Patientes à risques familiaux fort Aux États-Unis, un antécédent de cancer du sein chez une patiente de moins de 50 ans et présentant des seins denses est une indication de suivi annuel par IRM. Suivi sous chimiothérapie néoadjuvante Rationnel La chimiothérapie néoadjuvante est indiquée dans les cancers localement avancés (stade 2 ou 3), dans les cancers inflammatoires et dans les cancers triple négatif. L’IRM est considérée comme la méthode la plus fiable pour évaluer la réponse précoce comme tardive. La réponse précoce (au cours de la première moitié de cycle de traitement) est un facteur pronostique important (de valeur supérieure à l’existence d’un résidu tumoral tardif). En cas d’absence de réponse précoce, le type de chimiothérapie pourrait être changé. La réponse tardive à un impact sur le geste chirurgical : un certain nombre de critères IRM et histologique rend plus fiable l’évaluation de la réponse tardive : les masses, une réponse tumorale de type concentrique (versus fragmentaire) (figure 4), les tumeurs triples négatives, les tumeurs HER2 positives. A B C D   E   Figure 4. Évaluation de la réponse tumorale après chimiothérapie néoadjuvante (CTNA). Les coupes axiales et sagittales (A, B) réalisées avant la CTNA montrent une volumineuse masse inféromédiane, correspondant à un cancer de grade 3, associée à des rehaussements linéaires en rapport avec une composante in situ invasive. Réponse tumorale concentrique avec persistance d’un focus vu sur la coupe axiale (C) correspondant à un petit rehaussement linéaire sur la coupe sagittale (D), après CTNA. Notez la présence d’un clip mis avant la CTNA pour guider le repérage avant une chirurgie, et son artéfact en IRM (E). Indications Les recommandations françaises à ce jour telles que publiées par l’INCA restent très pragmatiques et assez économes d’IRM : avant traitement par chimiothérapie néoadjuvante, uniquement en cas de traitement conservateur envisagé en fonction de la réponse tumorale ; à mi-cure en dehors de protocoles d’évaluation, pas d’IRM recommandée ; en fin de traitement, pour évaluer le siège et la taille tumorale résiduelle, si un traitement conservateur est envisagé.