SFORL 2024 | Microchirurgie de la tête et du cou, l’apport d’un nouveau robot

La microchirurgie se heurte à la difficulté du grossissement et du tremblement majoré par des interventions longues et fatigantes. Plusieurs robots sont déjà proposés pour faciliter la tâche du chirurgien mais ils ne sont pas pleinement adaptés à la reconstruction de la tête et du cou. Le robot Da Vinci, qui améliore la précision d’un facteur 3, manque un peu de puissance pour les cibles très fines ; et le robot MUSA, utilisé aux États-Unis, n'est pas approprié à la chirurgie cervicale en raison de son encombrement. « Nous avons testé au CHU de Reims le robot Symani (commercialisé par la société italienne MMI) qui a été développé spécialement pour la microchirurgie de très haute précision », a expliqué le Dr Brenet. Il augmente de 7, 12 et jusqu’à 20 fois la précision du geste ; un mouvement de 2 cm se traduit par un déplacement de 1 mm sur le champ opératoire. Il est doté d’une micro-pince dilatatrice et un porte-aiguille avec un petit ciseau pour couper les fils. La disposition de l’installation est la suivante : au contact du patient, l’IBODE (assistant opératoire en chirurgie robotique), indispensable pour une chirurgie à 4 mains et garant de la sécurité du patient, l’instrumentation classique, et l’anesthésiste pour la curarisation nécessaire pour l’immobilité du patient ; à distance du patient, le chirurgien confortablement installé, qui voit le champ en 3D et qui actionne les manettes dans un champ électromagnétique sans avoir à modifier sa gestuelle microchirurgicale. Durant la mise en place d’une vingtaine de minutes, le chirurgien peut continuer d’opérer le lambeau. Le robot est placé à côté des anastomoses à réaliser, soit latéralement soit au-dessus du patient ce qui facilite les sutures. « Notre expérience acquise avec les 13 premiers patients montre que le robot permet d’éviter tout tremblement, d’avoir un geste précis sans modification de la gestuelle habituelle avec une tension du fils qui se fait bien. Il faut néanmoins prendre garde au caractère saillant des instruments qui risque de coincer un fil et de le rompre » a indiqué le Dr Brenet. 26 anastomoses ont été réalisées (13 artères et 13 veines) sur des lambeaux classiques ou perforants et chez tout type de patients (même après radiothérapie). « La première anastomose a duré 60 minutes » se souvient le Dr Brenet. Il faut compter un apprentissage une dizaine de cas pour réduire le temps à une vingtaine de minutes et le diamètre du vaisseau opéré de 3 mm à 0,5 mm. Chez les 13 patients opérés, il n’y a pas eu de reprise d’anastomose ni de nécrose partielle ou totale du lambeau. « La microchirurgie à assistance robotique est réalisable et semble fiable, le bénéfice pour le patient reste à évaluer. La technique nécessite un apprentissage et l’implication de toute l’équipe. Elle a un réel intérêt pour une microchirurgie en dessous du mm, c’est-à-dire les perforants et anastomoses lymphatico-veineuses. L’utilisation de ce type de robot pourra être appliquée à d’autres spécialités qui utilisent la microchirurgie comme la neurochirurgie ou la chirurgie pédiatrique », a conclu le Dr Brenet.