EHA 2024 | Lymphome du manteau : l’acalabrutinib bénéfique en première ligne

Dans le lymphome à cellules du manteau (LCM), les traitements intensifs de première ligne permettent d’obtenir des réponses durables et une survie sans progression (SSP) prolongée. Cependant, ils sont inappropriés aux patients âgés et fragiles, en raison de leur profil de tolérance. L’association de la bendamustine au rituximab (BR) est fréquemment utilisée dans cette population. L’ajout à cette chimio-immunothérapie d’un inhibiteur de la tyrosine kinase de Bruton (BTKi), l’ibrutinib, a déjà montré une amélioration de la SSP dans l’étude SHINE, mais sans bénéfice en termes de survie globale (SG) dû à la toxicité du traitement. Suite à une étude de phase 1 favorable, l’essai randomisé de phase 3 ECHO(1) s’est lancé pour objectif d’évaluer dans ce contexte un BTKi de deuxième génération, l’acalabrutinib (Acala).   Près de 600 patients âgés et fragiles Au total, l’étude a inclus 598 patients fragiles (ECOG PS ≤ 2) de plus de 65 ans (71 ans d’âge médian), avec un LCM non prétraité. Ils recevaient tous six cycles de BR, suivi d’une maintenance par rituximab pendant deux ans en cas de réponse complète (RC) ou partielle (RP). La moitié des patients randomisés étaient traités par Acala (100 mg deux fois par jour, bras ABR, n = 299) et l’autre moitié par placebo (bras PBR, n = 299), jusqu’à progression ou toxicité inacceptable (figure 1). En cas de progression sous placebo, des crossovers vers le bras Acala étaient autorisés. Figure 1. © EHA 2024 © EHA 2024   Une survie sans progression prolongée de 17 mois Après un suivi médian de 45 mois, les résultats ont montré de meilleurs taux de réponse globale (RG : 91 % avec ABR versus 88 % sous PBR) et de RC (66,6 % versus 53,5 %) avec l’Acala. La SSP (critère principal) était prolongée de 17 mois sous Acala (66,4 versus 49,6 mois), avec une réduction de 27 % du risque de progression (HR 0,73, p = 0,0160). De plus, parmi les 99 patients ayant progressé sous placebo (contre seulement 57 dans le groupe Acala), 69 % avaient reçu un BTKi en traitement ultérieur. En termes de SG (non atteinte dans les deux bras), une tendance positive se dégage en faveur de l’Acala (HR 0,86, p = 0,2743), malgré 51 patients ayant changé pour l’Acala après progression sous placebo (crossovers). En prenant en compte les décès liés au Covid-19, la SSP est améliorée dans les deux bras (non atteinte versus 61,6 mois) et la réduction du risque de progression sous Acala atteint 36 % (HR 0,64, p = 0,0017). Concernant la SG intégrant les décès dus au Covid-19, la tendance en faveur du bras Acala devient plus nette (SG non atteinte dans les deux groupes, HR 0,75, p = 0,0797).   Un profil de tolérance favorable L’incidence des effets indésirables (EI) de grade ≥ 3 était comparable entre les deux groupes (88,9 % pour ABR versus 88,2 % sous PBR), tout comme le taux d’EI sévères de grade ≥ 3 (64,3 % versus 55,9 %). Il a notamment été observé moins d’hypertension sous Acala (grade ≥ 3 : 5,4 % versus 8,4 %), mais plus d’infections (grade ≥ 3 : 41,1 % versus 34 %). En termes d’EI de grade ≥ 3, il a également été rapporté des fibrillations atriales (3,7 % versus 1,7 %), des saignements majeurs (2 % versus 3,4 %) et de secondes tumeurs primaires (5,4 % versus 6,7 %). « De façon surprenante, la durée médiane de traitement était plus longue dans le bras Acala où elle atteignait 29 mois, versus 25 mois sous placebo, soit quatre mois d’exposition en plus », souligne le Dr Michael Wang (États-Unis). Quant aux toxicités liées au Covid-19, il a été retrouvé 40,7 % d’EI (20,2 % de grade ≥ 3) sous ABR contre 29,6 % dans le groupe PBR (16,8 % de grade ≥ 3). Au total, 32,4 % de décès ont été rapportés chez les patients traités par Acala versus 35,5 % dans le bras comparateur PBR. « Selon les données de l’étude ECHO, l’acalabrutinib permet d’obtenir un bénéfice considérable lorsqu’il est administré en première ligne en association à BR », conclut le Dr Wang.