ESMO 2024 | Cancer de l’endomètre : mieux stratifier pour mieux traiter

Le pembrolizumab associé à la chimiothérapie permet d’améliorer en première ligne les cancers avancés/récurrents du cancer de l’endomètre, indépendamment du statut MMR. Le statut tumoral dMMR/MSI-H constitue notamment un facteur prédictif de la réponse à certaines immunothérapies. Les cancers de l’endomètre présentant un statut dMMR/MSI-H représentent 25 à 30 % de l’ensemble de ces pathologies. Les cancers endométriaux MSI-H sont les plus fréquents. À l’ESMO 2024, l’étude de phase 3, randomisée, en double aveugle, ENGOT-en11/GOG-3053/KEYNOTE-B12, a comparé le pembrolizumab (pembro) au placebo (pbo), associé à une chimiothérapie adjuvante (carboplatine+paclitaxel) +/-radiothérapie chez des patientes nouvellement diagnostiquées d’un cancer de l’endomètre à haut risque (FIGO stades I/II non endométrioïde ou endométrioïde, anomalies de p53/TP53, ou stades III/IVA quelle que soit l’histologie), après une chirurgie à visée curative. Les patientes n’avaient pas bénéficié préalablement de radiothérapie ou de traitement médical systémique. Au total, 1 095 patientes âgées de plus de 18 ans ont été randomisées (pembro, n = 545 ; pbo ; n = 550). La radiothérapie était laissée à la discrétion de l’investigateur et réalisée après la finalisation de la chimiothérapie. La stratification de la randomisation prenait en compte le statut MMR et, l’absence pMMR, l’existence d’une radiothérapie, l’histologie et le stade FIGO (2009). Les critères principaux sont la survie sans maladie et la survie globale en intention de traiter. Les patientes ont été randomisées pour recevoir pembro 200 mg ou pbo toutes les 3 semaines durant 6 cycles + carboplatine-paclitaxel suivi de pembro 400 mg ou pbo toutes les 6 semaines durant 6 cycles. Lors de l’analyse intermédiaire (cut-off, mars 2024), il y avait 119 (22 %) événements dans le groupe pembro et 121 (22 %) dans le groupe placebo (HR 1,02, IC95% 0,79-1,32) ; p = 0,570). Les Hazards ratios pour la survie sans maladie étaient de 0,31 (IC95% 0,14-0,69) dans le sous-groupe qui présentait une déficience du système de réparation des mésappariements des bases (dMMR pour deficient MisMatch Repair ; n = 281) et de 1,20 (IC95% 0,91-1,57) dans le sous-groupe pMMR (proficient MMR ; n = 814). Des effets indésirables de grade ≥ 3 ont été observés chez 71 % et 63 % des patientes des bras pembro et placebo, respectivement. Aucun effet indésirable de grade 5 n’est survenu. Le traitement adjuvant par pembro+chimio n’améliore pas la survie sans maladie des patientes nouvellement diagnostiquées d’un cancer de l’endomètre à haut risque. En revanche, les analyses en sous-groupes permettent d’identifier un sous-groupe de patientes qui en tire bénéfice ; en effet, l’association pembro+chimiothérapie améliore significativement la survie sans maladie des patientes qui présentent un cancer de l’endomètre dMMR (deficient MisMatch Repair). Les effets indésirables étaient gérables, sans nouveau signe de toxicité. Cette étude souligne une nouvelle fois l’hétérogénéité des cancers et leur complexité ; elle met en exergue également l’importance d’identifier les profils moléculaires des tumeurs et ainsi les sous-groupes de patientes qui vont tirer le plus grand bénéfice de la stratégie thérapeutique, elle montre aussi l’intérêt d’introduire l’immunothérapie à des phases plus précoces de la maladie dans le sous-groupe de patientes avec cancer de l’endomètre dMMR.