ESMO 2024 | Étude PANDAS – PRODIGE 44 : la place de la radiochimiothérapie en néoadjuvant des cancers du pancréas borderline résécables

Contexte Une méta-analyse montrait : down-staging après chimiothérapie néoadjuvante par chimiothérapie à base de FOLFIRINOX constaté chez les patients borderline, résécables ou non, en atteignant un taux de résection R0 de 40 %(1). Parmis les patients résécables, ce taux pouvait atteindre 63,5 %. Dans un essai de phase II, la chimiothérapie néoadjuvante seule par mFOLFIRINOX permettait une amélioration de la survie des patients comparée à une stratégie combinant une radiothérapie hypofractionnée(2). Le taux de résection R0 était de 57 % dans le bras de chimiothérapie seule et de 33 % dans la combinaison avec radiothérapie. La survie globale était de 29,8 mois et 17,1 mois respectivement. Ces études confirment l’intérêt d’étudier une radiothérapie conventionnelle dans cette situation.   Le protocole Les patients porteurs d’un adénocarcinome pancréatique borderline résécables étaient incluables selon les critères NCCN. Les patients étaient screenés selon une relecture centralisée des scanners puis bénéficiaient de 4 cycles de mFOLFRINOX. Ensuite une randomisation 1:1 était réalisée et les patients bénéficiaient de 2 cycles supplémentaires de chimiothérapie (6 au total) +/- radiochimiothérapie avec capécitabine pour être ensuite opérés. Enfin ils bénéficiaient d’une chimiothérapie adjuvante par mFOLFIRINOX 6 cycles. L’objectif principal de l’étude était le taux de résection R0. Les objectifs secondaires comportaient notamment l’OS, la PFS, la survie sans métastase et le taux de contrôle local de la maladie.   Résultats Au total 130 patients ont été inclus, 110 randomisés et après sélection 40 patients par bras ont été proposé pour une chirurgie. Dans le bras A (chimiothérapie seule), 37 patients ont réellement été opérés contre 31 dans le bras B (radiochimiothérapie). Il est intéressant de noter que la chimiothérapie était complète dans plus de 95 % des cas en néoadjuvant. Un taux de résection R0 a été obtenu dans 50 % et 45 % des cas (bras A et bras B respectivement), différence non significative. La survie globale était de 32,8 mois dans le bras chimiothérapie seule et de 30,0 mois dans le bras en association avec la radiochimiothérapie. La tolérance du traitement était très bonne avec peu de toxicité de grade 4 au global (en néoadjuvant ou en adjuvant). En revanche parmi les complications on notera cependant 1 décès toxique dans le bras A et 5 dans le bras en post-opératoire avant 60 jours (différence non significative).   Perspectives Une nouvelle fois la place de la radiothérapie n’est pas confirmée dans le cancer du pancréas mais cette étude nous apporte des données très intéressantes sur la faisabilité de la stratégie néoadjuvante par mFOLFIRINOX. Les prochaines étapes demanderont clairement une étude approfondie des sous-groupes pouvant éventuellement retirer un bénéfice de la stratégie, ceci à la lumière des études translationnelles déjà prévues. En outre la survie globale semble favorable comparée aux données de la littérature.   Messages clés PANDAS est une des plus larges études dans le pancréas borderline résécable. L’objectif principal est négatif, pas de différence de taux de résection R0 dans les deux bras. Pas de différence significative sur la survie globale également. La chimiothérapie néoadjuvante par mFOLFIRINOX était très bien tolérée avec un taux d’adhésion important (> 95 % de cycles complets). La survie globale semble favorable dans les deux bras (pas de différence significative) comparée à la littérature. Ceci confirme les recommandations ESMO positionnant le FOLFIRINOX en standard de traitement dans la situation borderline. © ESMO 2024 Figure 1. Résultats sur l’objectif principal. © ESMO 2024 Figure 2. Survie globale et survie sans progression dans chaque bras. © ESMO 2024 Figure 3. Tolérance des traitements.