EHA 2024 | Leucémie aiguë promyélocytaire nouvellement diagnostiquée : faut-il associer le trioxyde d’arsenic à l'acide tout-trans rétinoïque chez les patients à haut risque ?

Dans les LAP à risque élevé, le traitement de référence repose sur la combinaison de l’ATRA à la chimiothérapie (CHT) à base d’anthracycline. Néanmoins, l’association ATRA-ATO n’avait toujours pas été évaluée en essai randomisé dans cette situation, alors qu’elle a déjà démontré son efficacité dans l’étude APL0406 par rapport à ATRA-CHT en cas de risque faible ou intermédiaire(1).   Plus de 130 sujets à haut risque étudiés Présenté en juin lors du 29e congrès de l’Association européenne d’hématologie (EHA) par le Pr Uwe Platzbecker (Leipzig, Allemagne), l’essai international de phase III APOLLO(2) a permis de remédier à ce besoin en comparant ATRA-ATO et ATRA-CHT chez 133 sujets (131 évaluables) à haut risque nouvellement diagnostiqués. Au total, 143 centres issus de six pays européens ont participé à cet essai entre 2016 et 2022. L’étude a néanmoins dû être arrêtée prématurément en raison d’un faible recrutement pendant la pandémie de Covid-19 et la péremption des traitements dédiés à l’essai. Dans le groupe ATRA-ATO (n = 68), les patients recevaient en induction (figure 1) deux doses d’idarubicine suivi de l’ATO, en association à l’ATRA (puis ATO et ATRA en consolidation). Dans le bras ATRA-CHT (n = 63), les participants étaient traités en induction par le protocole standard AIDA (ATRA + idarubicine), puis ATRA et CHT en consolidation (CHT : idarubicine, cytarabine et méthotrexate) et pendant les deux ans de maintenance (CHT : 6 mercaptopurine et méthotrexate). L’âge médian des patients était de 46 ans, leur taux de leucocytes de 35,7 x 109/L et leur indice de performance (ECOG) de 1. La durée du suivi médian était de 31 mois. Figure 1. © EHA 2024   Une amélioration de la survie sans événement à deux ans « Le traitement de première ligne par ATRA-ATO, avec deux doses initiales d’idarubicine, met en évidence des résultats supérieurs en termes de survie sans événement (SSE, critère principal), par rapport au protocole standard ATRA-CHT chez les patients avec une LAP à haut risque », a précisé le Pr Platzbecker (figure 2). En effet, la SSE à deux ans était significativement améliorée : 88 % sous ATRA-ATO versus 70 % avec ATRA-CHT (p = 0,02). Extrapolée à cinq ans, elle restait à 87 % dans le bras ATRA-ATO (versus 55 %, p = 0,0034). En revanche, la survie globale (SG) à deux ans n’était pas significativement augmentée, malgré une tendance favorable : 93 % versus 87 %, p = 0,17 (93 % vs 82 % de SG à 5 ans). Figure 2. © EHA 2024 Figure 3. © EHA 2024   Dans les deux groupes, les taux de rémissions complètes (RC) et RC avec récupération hématologique incomplète (RCi) étaient élevés : 93 % sous ATRA-ATO versus 90 % avec ATRA-CHT (p = 0,654). Par ailleurs, aucune différence significative n’était observée entre les deux bras en termes de décès précoces (7 % versus 10 % ; p = 0,456) survenant dans les 30 premiers jours (essentiellement dus aux saignements intracrâniens), et de résistance moléculaire (1,7 % versus 5,5 % ; p = 0,268). En revanche, l’incidence des rechutes à deux ans était significativement moindre sous ATRA-ATO : 1,6 % versus 14 % (p = 0,011).   Moins de toxicités hématologiques « Le bras expérimental (ATRA-ATO) a été associé à beaucoup moins de toxicités hématologiques », a souligné le Pr Platzbecker. En phase d’induction, les taux de thrombocytopénies (grade 1 à 4) et de neutropénies (grade 3-4) de plus de 15 jours n’étaient que de 15 % (versus 22 %) et 22 % (versus 46 %). Ces toxicités étaient même absentes (0 à 1 %) sous ATRA-ATO en consolidation (I, II et III), alors qu’elles pouvaient dépasser 50 % sous ATRA-CHT. La toxicité hépatique de grade 3/4 était équivalente dans les deux bras (11,8 % versus 14,3 % ; p = 0,8). Quant aux syndromes de différenciation, ils étaient moins fréquents sous ATRA-ATO (1,5 % versus 4,8 % ; p = 0,27).