Cancer caché par le nomadisme médical

 Figure 1. Adénofibrome de contours irréguliers en 2021, opéré, doute sur une phyllode. Figure 2. Mammographie de 2021, sein dense, masse palpable du qSI, qui sera opérée. Figure 3. IRM en 2021, rehaussements de la masse palpable du QSI et bilatéraux à recontrôler. Figure 3. IRM en 2021, rehaussements de la masse palpable du QSI et bilatéraux à recontrôler. En mai 2023, la patiente refait un bilan dans un autre centre. La mammographie est décrite comme normale, sein très dense de type D mais présence de formations hypoéchogènes classées ACR 3. En octobre 2023, elle se présente chez nous pour un contrôle, sans les clichés de mai, avec simplement le compte-rendu, imprécis sur la localisation des anomalies (figure 4). Figure 4. Surveillance sans anciens clichés, octobre 2023. L’échographie est difficile chez cette patiente. Elle présente de nombreux kystes simples ou épais gênant l’analyse du parenchyme adjacent. À gauche, il y a une cicatrice atténuante rétro-aréolaire et deux adénofibromes dont on retrouve la stabilité sur des images de 2021 dans notre centre. À droite, il y a une atténuation cicatricielle du QSI et à proximité une formation sus-aréolaire prépectorale de 7 x 6 mm verticalisée, faiblement hypoéchogène, non atténuante, non vascularisée. Elle n’est pas décrite en 2021. Elle semble concordante avec les images décrites par l’autre centre en mai 2023. L’image stricte est à classer ACR 4 car verticalisée, de contours discrètement irréguliers par endroit. La patiente a déjà subi une opération en 2021, puis cette lésion classée ACR 3 il y a 6 mois. Je dois alors lui annoncer que la lésion est stable mais que je modifie le classement de mon collègue précédent, en ACR 4 donc en biopsie… Pas facile. Dans ce contexte, il pourrait s’agir d’une image cicatricielle (car à proximité de l’exérèse récente de 2021), d’un kyste en involution, d’un nouvel adénofibrome non décrit précédemment, car celui apparu en 2021 avait des contours douteux. Je maintiens donc le classement ACR 3, en insistant pour qu’elle ramène ses anciens clichés lors du contrôle. Six mois plus tard, la formation est stable en taille, 7 mm, mais on confirme les contours irréguliers : l’indication de biopsie est posée. C’est un carcinome infiltrant de type non spécifique de grade 1. Il faut donc refaire une mammographie à cette patiente, puisqu’elle date de mai 2023, et une IRM, puisque des rehaussements étaient visibles et à surveiller en 2021, bilatéraux (figure 5). Figure 5. Contrôle échographique, mai 2024.   Ce dossier présente le cas d’un petit cancer visible en échographie uniquement. La présence de kystes, d’adénofibromes, de cicatrices bilatérales complique nettement l’analyse échographique. La répétition de descriptions d’anomalies différentes en 2021 avec chirurgie puis en 2023 rend difficile l’approche psychologique pour la patiente mais aussi pour le radiologue. Chez ces patientes aux seins difficiles, le suivi dans un même centre sur un même appareil simplifie les choses. Il augmente la sensibilité diagnostique, permettant la comparaison des images sur nos consoles, donc bien mieux que sur des clichés, en grande taille avec des contrastes d’images équivalents. Si la patiente change de lieu, il faut impérativement qu’elle ramène ses anciens examens, images et comptes-rendus, histologies, sur environ 5 ans pour comparer des calcifications ou s’affranchir des variations d’image échographique. Le préciser sur l’ordonnance est idéal, car elles la lisent ! Enfin, on rappellera la recommandation européenne (EUSOBI) et américaine (ACR) d’IRM systématique dans les seins denses tous les 2 à 4 ans, non retenue par la HAS en France. Publié dans Gynécologie Pratique