ASCO URO 2024 | Carcinome urothélial infiltrant localisé : évaluation du sacituzumab govitecan en néodajuvant

Contexte En situation métastatique, l'anticorps conjugué ciblant TROP-2 couplé au SN-38 (un inhibiteur de topo-isomérase I) sacituzumab govitecan (SG) a montré un taux de réponse objectif intéressant de 28 % chez les patients en progression après chimiothérapie et immunothérapie (TROPHY-U01). Son profil de tolérance très proche d'une chimiothérapie, sans toxicité spécifique notable, en fait un bon candidat en situation néoadjuvante chez les patients inéligibles au cisplatine.   Méthodologie L’étude de phase II SURE évalue l’intérêt de plusieurs stratégies néoadjuvantes avec la possibilité d’une préservation vésicale chez les très bons répondeurs. La cohorte SURE-01 a évalué l'efficacité et la sécurité du SG en monothérapie en néoadjuvant. Dans cette étude, les patients avec un carcinome urothélial de vessie classé cT2-4N0M0 et inéligibles ou refusant la chimiothérapie néoadjuvante à base de cisplatine recevaient 4 cycles de SG à raison de 10 mg/kg à J1 et J8 avant cystectomie radicale. À la fin du traitement médical, les patients ont été réévalués par un scanner TAP, un TEP FDG et une IRM vésicale. Les patients avec une réponse clinique complète (définie par une IRM vésicale, une cystoscopie et une recherche d’ADN tumoral circulant négatives) étaient éligibles à une nouvelle RTUV (résection transurétrale de vessie). En l’absence de lésion de haut grade sur ce nouveau prélèvement, une stratégie de surveillance sans cystostomie était proposée aux patients. Le critère de jugement principal était le taux de ypT0N0.   Résultats Entre mars 2022 et mai 2024, 31 patients, d’un âge médian de 70 ans, ont été traités. Parmi eux, 3 sont décédés durant le traitement, 18 ont achevé le traitement et 10 étaient toujours en cours de traitement au moment de l’analyse. Parmi les 21 patients analysés, 76 % refusaient la chimiothérapie et seulement 24 % étaient cisplatine inéligibles. Les 2/3 avaient une maladie cT2N0. Près de la moitié des patients (48 %) avaient un carcinome urothélial avec présence d’un variant histologique minoritaire. Compte-tenu de la toxicité (75 % de neutropénies fébriles de grade ≥ 3, 50 % de diarrhées de grade ≥ 3, un grade 5 relié à un sepsis), après les 8 premiers patients, le protocole a été amendé avec réduction de dose à 7,5 mg/kg, G-CSF en prophylaxie primaire et exclusion des patients les plus à risque de neutropénie fébrile.  Parmi les 18 patients ayant achevé leur traitement, 11 ont eu une cystectomie radicale et 7 ont refusé la chirurgie (6 devant une réponse complète, 1 refusant la chirurgie traitée par radio-chimiothérapie conservatrice) (tableau). La durée médiane du traitement était de 11,7 semaines, avec un intervalle libre avant chirurgie de 6,9 semaines. Le taux de ypT0N0 était de 36,4% et le taux de ypT ≤ 1N0 était de 45 % (tableau). À ce jour, un patient a rechuté dans le suivi. Tableau. Les résultats histologiques après traitement néoadjuvant. ©ASCO2024 Conclusion Le SG en néoadjuvant, semble être une alternative intéressante pour les patients inéligibles au cisplatine en néoadjuvant avec un taux de réponse complète pathologique de plus de 36 %. L’utilisation des nouvelles techniques d’imagerie et de l’ADN tumoral circulant pourraient même permettre une préservation vésicale chez les patients dits en réponse complète. Néanmoins la toxicité potentiellement fatale doit inciter à la prudence dans cette situation de maladie localisée.