CIAH : une option prometteuse d'intensification thérapeutique après résection de métastases hépatiques d’un cancer colorectal

La chirurgie reste la pierre angulaire du traitement pour les métastases hépatiques résécables, offrant la seule chance potentielle de guérison(1,2). Cependant, seulement 20 à 30 % des patients sont éligibles pour une résection à leur diagnostic initial en raison de la taille, du nombre ou de la localisation des métastases. La chimiothérapie péri-opératoire a permis d’améliorer la survie sans maladie à 3 ans d’environ 8 à 10 %, mais parmi ces malades, 50 à 70 % vont récidiver dans les 2 à 3 premières années suivant la prise en charge, et dans 2/3 des cas cette récidive sera localisée au niveau hépatique(1,2). La CIAH a donc été proposée comme traitement potentiel afin de réduire cette majorité de récidive hépatiques, tout en essayant de limiter la complexité d'administration de cette stratégique, tant sur le plan organisationnel que toxique. Dans l'essai PACHA-01 PRODIGE 43, la CIAH à l'oxaliplatine, en combinaison avec la chimiothérapie systémique, a été évaluée comme traitement postopératoire chez des patients avec métastases hépatiques colorectales à haut risque de récidive. Comparée à la chimiothérapie systémique seule, cette approche a montré une amélioration significative de la survie sans récidive hépatique, suggérant un potentiel bénéfice pour une population spécifiquement à risque. Malgré les défis logistiques et une toxicité accrue, les résultats préliminaires offrent un aperçu prometteur dans la lutte contre les récidives hépatiques. L'essai PACHA-01 PRODIGE 43 est une étude multicentrique de phase 2. La méthodologie incluait des patients ayant répondu à une chimiothérapie systémique préopératoire et subi une chirurgie avec intention curative. La CIAH a été administrée en postopératoire, en combinaison avec une chimiothérapie systémique, et comparée à un groupe contrôle recevant uniquement la chimiothérapie systémique. Le critère d'évaluation principal était la survie sans récidive hépatique, les critères secondaires la survie globale, la survie sans récidive, la toxicité, la faisabilité (suivent le nombre de cycles) et la modalité de récidive. Avec 99 patients inclus pour l’analyse, la survie sans récidive hépatique (objectif principal) était de 12,13 mois dans le bras standard contre 25,15 mois dans le bras expérimental (CIAH) (HR 0,63 [IC95% 0,40-0,99], p = 0,046). Amélioration statistiquement significative donc sur le critère principal. À noter que la survie globale était de 56,82 mois contre 74,33 mois dans les bras standard et expérimental respectivement (Analyse dRMST, Pr > Khi-2 0.0685, en raison d’une violation du modèle de cox, du fait de la non-proportionalité du risque entre les deux bras de traitement au cours du temps). La toxicité était supérieure dans le bras expérimental, comme attendue, mais ceci avec un profil tout à fait gérable concernant la neutropénie, et avec une neuropathie périphérique prédominante à 20 % toujours dans le bras CIAH. Les diarrhées étaient également plus importantes dans le bras expérimental (7 % versus 2 % pour les grades 3, pas de grade 4 rapporté).   Conclusion Les résultats de PACHA-01 soulignent l'importance d'une stratégie thérapeutique intensifiée pour les patients à haut risque de récidive hépatique post-chirurgie. Bien que la CIAH présente des défis logistiques et une toxicité plus élevée, les bénéfices potentiels en termes de survie sans récidive pourraient justifier son intégration dans le parcours de soin. La nécessité d'une expertise multidisciplinaire pour gérer ces traitements est évidente, tout comme l'importance de poursuivre la recherche pour optimiser et valider cette approche dans des essais de phase 3 plus larges. Le projet de phase 3 est présenté au PHRC 2024.   Ce qu’il faut retenir La CIAH postopératoire à l'oxaliplatine améliore significativement la survie sans récidive hépatique chez les patients à haut risque. Cette stratégie thérapeutique demande une collaboration multidisciplinaire et une gestion attentive de la toxicité. Des essais de phase 3 sont nécessaires pour confirmer ces résultats et intégrer la CIAH dans les standards de traitement. La CIAH représente une option prometteuse d'intensification thérapeutique pour une population ciblée.   Références 1. Nordlinger B et al.; EORTC Gastro-Intestinal Tract Cancer Group; Cancer Research UK; Arbeitsgruppe Lebermetastasen und-tumoren in der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Onkologie (ALM-CAO); Australasian Gastro-Intestinal Trials Group (AGITG); Fédération Francophone de Cancérologie Digestive (FFCD). Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983): a randomised controlled trial. Lancet 2008 ; 371(9617) : 1007-16. 2. Kanemitsu Y et al.; JCOG Colorectal Cancer Study Group. Hepatectomy Followed by mFOLFOX6 Versus Hepatectomy Alone for Liver-Only Metastatic Colorectal Cancer (JCOG0603): A Phase II or III Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol 2021 ; 39(34) : 3789-99.   Figure 1. Schéma de l’étude. Figure 2. Résultats de la survie sans métastases hépatiques. Figure 3. Résultats de survie globale en analyse RMST. Figure 4. Toxicités des traitements.