ASCO GI 2024 | Adénocarcinome pancréatique métastatique : schéma Gem/Nab alterné, une nouvelle option ?

Cet essai de phase 2 randomisé, présenté au congrès américain de l’ASCO GI en janvier 2024, cherchait à évaluer la tolérance et l’efficacité d’un traitement par gemcitabine + nab-paclitaxel (GemNab) selon un schéma alterné, par rapport à une administration standard chez les patients porteurs d’un adénocarcinome pancréatique en situation métastatique naïf de tout traitement. Cette étude à inclus 174 patients, randomisés 1:1 dans les deux bras de traitements. Les patients bénéficiaient de 3 cycles (J1, J8, J15) de GemNab puis étaient randomisés (si non progresseurs) entre administration continue (classique) et administration alternée (1 cycle sur deux sans nab-paclitaxel), ceci jusqu’à progression ou intolérance du traitement. L’objectif principal de l’étude était d’analyser la survie globale sans hypothèse fixée au préalable.   Amélioration de la tolérance Les deux bras de traitements étaient bien équilibrés hormis une médiane du taux de CA 19-9 supérieure dans le bras standard. Concernant la tolérance hématologique, celle-ci était comparable dans les deux bras, sans avantage à l’alternance donc. En revanche on retrouvait un taux de neuropathie périphérique grade ≥ 3 moindre dans le bras alterné (14,1 % versus 21,3 %) et aussi un taux d’infections grade ≥ 3 également diminué dans le bras alterné (10,6 % versus 20 %). Ce qui a un impact patient potentiel important étant donné le ressenti de ces toxicités habituellement (à l’instar d’une toxicité hématologique parfois plus silencieuse cliniquement).   Survie équivalente La survie dans progression était similaire dans les deux bras avec 5,5 mois pour le bras alterné (expérimental) et 5,4 mois pour le bras continu (HR [IC95%] : 0,80 [0,58-1,11] ; p = 0,16). La survie globale était elle aussi comparable avec 10,5 mois pour le bras alterné (expérimental) et 10,4 mois pour le bras continu (0,90 [0,72-1,13] ; p = 0,56). Il s’agissait bien sur un essai de phase 2 randomisé ne nous autorisant à tirer de conclusion ferme sur la base de ces résultats de survie.   Discussion C’est un sujet clinique abordé à de nombreuses reprises, à savoir comment gérer la toxicité et l’administration du GemNab au long cours. Nous sommes souvent confrontés à des patients long répondeurs sous ce traitement (heureusement) et parfois en 2e ligne également (que ce soit GemNab ou GemPax désormais). Il est utile de se poser la question des schémas alternatifs chez ces patients. Cette étude ne permet pas formellement de conclure à une option validée, mais ouvre la voie pour confirmer ces résultats dans un essai de phase 3. Ceci nous invite également à réfléchir potentiellement à d’autres schémas alternatifs comme l’alternance dès le premier cycle, le retrait du nab-paclitaxel sur les J8 uniquement, etc. Il faut noter la cohérence de la survie globale de 10,4 et 10,5 mois dans les deux bras (standard et expérimental respectivement) qui sont sensiblement en accord avec les données connues de la littérature (tenant compte de l’absence de patients OMS 2 dans cette étude, si l’on rapporte un indice de Karnofsky de 70 % à un OMS 1).   Ce qu’il faut retenir • Le schéma alterné GemNab à partir du 4e cycle présente une réduction significative des neuropathie périphérique et infection de grade ≥ 3. • La survie globale et la survie sans progression est similaire dans les deux bras (pas de différence significative) mais essai non dimensionné pour conclure sur ces critères.   Figure 1. Schémas d’administration. © ASCO GI 2024 Figure 2. Toxicité des traitements. © ASCO GI 2024 Figure 3. Survie sans progression et survie globale. © ASCO GI 2024