ASCO GI 2024 | Cancers colorectaux MSI : nivolumab + ipilimumab, une nouvelle association plus efficace en première ligne ?

Cet essai de phase 3, randomisé, prospectif, présenté au congrès américain de l’ASCO GI en janvier 2024, a évalué un bras de traitement par nivolumab seul (240 mg toutes les 2 semaines pour 6 injections puis 480 mg toutes les 4 semaines) ainsi qu’un bras associant nivolumab (240 mg toutes les 3 semaines pour 4 doses puis 480 mg toutes les 4 semaines) et ipilimumab (1 mg/kg toutes les 3 semaines pour 4 injections au total uniquement) et de les comparer à une chimiothérapie ± thérapie ciblée standard. On notera au passage que l’essai avait été pensé avant la validation du pembrolizumab dans cette indication. Avec une randomisation 2:2:1 favorisant les 2 bras d’immunothérapie, l’analyse présentée lors de ce congrès n’intéressait que le bras associant deux traitements d’immunothérapie comparé à la chimiothérapie classique, analyse prévue dans le plan statistique.   Amélioration de la survie sans progression La médiane de survie sans progression n’était pas atteinte dans le bras expérimental et était de 5,9 mois dans le bras standard, ceci à la lumière d’un impressionnant Hazard Ratio en faveur de la double immunothérapie (HR [IC95%] : 0,21 [0,14-0,32] ; p < 0,0001). Dit autrement, dans le bras expérimental, 79 % des patients étaient encore en vie à 12 mois contre 21 % seulement dans le bras standard et avec un maintien de l’efficacité dans le temps avec 72 % de patients vivants à 24 mois contre 14 % respectivement. Le bénéfice de l’association d’immunothérapie était présent dans tous les sous-groupes de l’étude. Enfin et presque étonnamment, la toxicité du bras expérimental était assez basse, avec 23 % de grades ≥ 3 contre 48% dans le bras chimiothérapie, en revanche 2 décès toxiques étaient à déplorer pour le seul bras expérimental et directement liés au traitement.   Discussion Il est intéressant de noter que les résultats sont présentés pour 177 patients dans le bras expérimental et 84 dans le bras comparateur alors que 202 et 101 patients y ont été randomisés respectivement. Les prochaines communications seront utiles sur le sujet mais peut-être y a-t-il eu, comme dans l’essai KEYNOTE 177, une relecture centralisée des patients avec discordance d’environ 10 % de patients finalement non MSI. Il est également indispensable d’attendre les résultats du bras nivolumab seul pour apprécier finalement l’apport ou non de l’association. À ce stade les données de survie globale sont également en attente, dans l’optique d’un remboursement bien sûr mais aussi pour mettre en lumière l’impact d’un tel gain de survie sans progression. Enfin les données du bras standard seront utiles pour comprendre pourquoi la survie sans progression semble être moins bonne que les autres essais de la littérature, avec une possible sous performance de la chimiothérapie.   Ce qu’il faut retenir • Phase 3 positive avec bénéfice majeur sur un des 2 objectifs principaux avec l’association nivolumab + ipilimumab comparé à la chimiothérapie. • Le risque de progression est diminué de 79 % avec l’association d’immunothérapie et ceci dans tous les sous-groupes de l’étude. • Le profil de toxicité du bras expérimental semble excellent avec moins de grade ≥ 3. • Les données du bras nivolumab seul et de la survie globale sont très attendues.   Figure 1. Survie sans progression. © ASCO GI 2024 Figure 2. Analyse en sous-groupe. © ASCO GI 2024 Figure 3. Toxicité des traitements. © ASCO GI 2024