ESMO 2023 | Étude PREOPANC-2 et cancer du pancréas résécable - Quelle est la place d’une chimiothérapie première/néoadjuvante dès qu’une chirurgie est envisagée ?

La stratégie retenue proposait d’étudier la place d’une chimiothérapie néoadjuvante/première (FOLFIRINOX 8 cycles versus gemcitabine/radiochimiothérapie/gemcitabine) suivi d’une chirurgie. Dans le bras gemcitabine, une chimiothérapie adjuvante était réalisée contrairement au bras FOLFIRINOX (figure 1). Figure 1. Schéma de l’étude, © B. Groot Koerkamp, ESMO 2023. L’objectif principal de l’étude était la survie globale. Cet essai de phase 3 a inclus 375 patients, répartis de façon homogène entre les 2 bras. On notera que la définition néerlandaise des patients « borderline » diffère un peu car il s’agit de patients ayant un engainement veineux de < 270° ou artériel de < 90°.   Quelle est la meilleure séquence ? Dans cet essai, il n’y avait finalement pas de différence sur la survie globale entre les deux bras (contre toute attente car le bras FOLFIRINOX dans les esprits devait l’emporter). La survie globale médiane était de 21,9 mois dans le bras expérimental (FOLFIRINOX) contre 21,3 mois dans le bras contrôle (différence non significative) (figure 2). Figure 2. Survie globale dans les deux bras, © B. Groot Koerkamp, ESMO 2023.   Limites de l’étude ? Seulement 62 % des patients ont complété la chimiothérapie néoadjuvante/première dans le bras FOLFIRINOX, ce qui est peu. Et la totalité de ce bras n’a pas bénéficié de chimiothérapie adjuvante. Il est possible que le sous traitement soit responsable d’une moindre efficacité avec un effet-dose moindre. Environ 1/3 seulement des patients étaient « borderline », une minorité donc peut-on supposer qui pouvaient bénéficier au mieux d’un traitement néoadjuvant. Surtout si l’on considère ici une définition néerlandaise du caractère « borderline » plus favorable (patients moins graves qu’avec les critères NCCN). Les patients « borderline » plus sévères (engainement veineux entre 270 et 360° ou artériel entre 90 et 180°) n’étaient pas inclus et sont potentiellement ceux qui peuvent tirer le plus de bénéficie d’une chimiothérapie première (autrement dit, les « borderline » proches de la situation localement avancée). Dans le bras FOLFIRINOX, il y avait significativement plus de patients ypN2 (20 % versus 7 %) et moins de patients ypN0 (47 % vs 58 %). Le statut ganglionnaire étant un facteur pronostique reconnu, ceci a pu peser sur l’analyse globale en défavorisant le bras FOLFIRINOX. De plus, le statut ganglionnaire plus avancé aurait pu être rattrapé en théorie par une radiochimiothérapie loco-régionale mais celle-ci n’était pas prévue dans ce bras. La question des doses de FOLFIRINOX peut se poser également car le schéma retenu ici était pleine dose alors que les essais adjuvants ont validé l’efficacité et la bonne tolérance d’un schéma modifié (irinotécan à 150 mg/m2 au lieu de 180 mg/m2 et sans bolus de 5FU). Il faut noter également que le bras comparateur (gemcitabine) surperforme avec une survie globale médiane de 17 mois.   Ce qu’il faut retenir (figure 3) Pas de changement de standard avec cette étude. Un patient résécable d’emblée doit bénéficier d’une chirurgie suivie d’une chimiothérapie adjuvante. Un patient « borderline » doit bénéficier d’une chimiothérapie première puis être réévalué avant décision opératoire ou poursuite vers une chimiothérapie palliative cette fois. Le FOLFIRINOX tel qu’administré n’a pas démontré de supériorité par rapport à la gemcitabine, même si celle-ci était associée à une radiochimiothérapie (absente du bras expérimental) puis à une chimiothérapie adjuvante (elle aussi absente dans le bras expérimental). La définition d’un patient « borderline » doit être précisée et si possible être consensuelle (NCCN guidelines). Figure 3. Conclusions de l’étude, © B. Groot Koerkamp, ESMO 2023.