ESMO 2023 | Carcinome urothélial métastatique - Vers de nouveaux standards de combinaisons thérapeutiques en 1re ligne

Situé au 7e rang des cancers les plus fréquents, le cancer de la vessie a une incidence d’environ 12 000 nouveaux cas par an en France. Il s'agit du cancer urologique le plus fréquent après le cancer de la prostate. Le cancer de la vessie touche davantage les hommes que les femmes. Le tabac reste le facteur de risque le plus fréquent. La chimiothérapie à base de cisplatine est le standard thérapeutique pour les patients éligibles qui ne sont pas opérables et/ou en situation métastatique. Deux essais dans le cancer de la vessie de stade localement avancé ou métastatique non prétraité ont marqué les esprits des participants au congrès de l’ESMO 2023. • Le premier est l’essai de phase III EV-302/KEYNOTE-A39 qui a été présenté lors d’une session présidentielle ; il a évalué la combinaison enfortumab vedotin, un anticorps conjugué ciblant la nectine 4, une protéine d'adhésion située à la surface des cellules urothéliales cancéreuses, associé au pembrolizumab, anti-PD-1, versus chimiothérapie, chez des patients atteints d'un carcinome urothélial métastatique non préalablement traité, localement avancé ou non résécable. L’enfortumab vedotin bénéficie en France d’une autorisation d’accès précoce « en monothérapie pour le traitement des patients adultes atteints de carcinome urothélial localement avancé ou métastatique, ayant reçu précédemment une chimiothérapie à base de sels de platine et un anti-PD-1 ou anti-PD-L1 ». Dans cet essai, l'association de l'enfortumab vedotin avec le pembrolizumab, a presque doublé la survie médiane sans progression (SSP) 12,5 mois contre 6,3 mois, respectivement (HR : 0,45 ; IC95% : 0,38-0,54 ; p < 0,00001) et la survie globale médiane (SG) 31,5 mois contre 16,1 mois, respectivement (HR : 0,47 ; IC95% : 0,38-0,58 ; p < 0,00001) par rapport à la chimiothérapie (cisplatine ou carboplatine plus gemcitabine) avec un suivi médian de 17,2 mois chez 886 patients atteints d'un carcinome urothélial localement avancé ou métastatique non traité auparavant (figure 1). *BICR (Blind independant central review pour analyse indépendante à l’aveugle centralisée) Figure 1. Résultats de la survie sans progression avec l’association EV + P. © ESMO 2023 L'enfortumab vedotin associé au pembrolizumab a également entraîné une augmentation significative du taux de réponse global par rapport à la chimiothérapie (67,7 % contre 44,4 %, respectivement ; p < 0,00001).  Les événements indésirables liés au traitement ≥ G3 les plus courants et intéressants plus particulièrement l'enfortumab vedotin comprenaient des réactions cutanées (15,5 %), la neuropathie périphérique (6,8 %) et l'hyperglycémie (6,1 %). • Le second essai est le CheckMate-901, premier essai de phase III démontrant que l'ajout du nivolumab à la chimiothérapie (gemcitabine-cisplatine) prolongé de manière significative la médiane de SG (21,7 mois contre 18,9 mois ; HR :0,78 ; IC95% : 0,63-0,96 ; p = 0,0171) et la médiane de SSP médiane (7,9 mois contre 7,6 mois ; HR 0,72 ; IC95% : 0,59-0,88 ; p = 0,0012) par rapport à la chimiothérapie seule avec un suivi médian de 33,6 mois chez 608 patients atteints d'un carcinome urothélial non traité, non résécable ou métastatique. La SG et la SSP étaient les critères d’évaluation primaires (tableau 1). Tableau 1. © ESMO 2023 Les taux de réponse objective étaient de 57,6 % avec nivolumab plus chimiothérapie et de 43,1 % avec chimiothérapie seule, avec des taux de réponse complète de 21,7 % et 11,8 %, respectivement.  Des effets indésirables de grade ≥ 3 sont survenus chez 62 % des patients recevant du nivolumab plus une chimiothérapie et 52 % des patients recevant une chimiothérapie. Lors de la discussion, A. Apolo (Bethesda, États-Unis) a commenté ces résultats en soulignant que la combinaison chimiothérapie et immunothérapie avait donné des résultats décevant en termes de SG dans l’étude IMvigor130 avec l’atézolizumab et l’étude KEYNOTE-361 avec le pembrolizumab ; le protocole de chimiothérapie de ces études différait de celui de la CheckMate-901 puisque les patients avaient reçu du carboplatine ou du cisplatine.   Pour l’experte, il semblerait que le cancer de la vessie de stade avancé soit particulièrement sensible à l’association spécifique du nivolumab et du cisplatine. Ce sont de très bonnes nouvelles pour les patients et que l’auditoire de la session plénière ont accueilli avec enthousiasme.