ASCO 2023 | Myélome multiple réfractaire et en rechute - Le cilta-cel marque des points

L’étude CARTITUDE-4 est une étude de phase 3, randomisée, comparant l'efficacité du ciltacabtagène autoleucel (cilta-cel), un CAR-T ciblant BCMA par rapport au traitement standard par pomalidomide, bortézomib et dexaméthasone (PVd) ou par daratumumab, pomalidomide et dexaméthasone (DPd), chez des patients ayant un myélome multiple (MM) en rechute/réfractaire au lénalidomide. L'étude a inclus 419 patients atteints de MM réfractaire au lénalidomide qui avaient précédemment reçu entre 1 et 3 lignes de traitement, dont un inhibiteur du protéasome (IP) et un immunomodulateur (IMiD). Après l'aphérèse, les investigateurs de l’étude ont réparti au hasard les patients pour recevoir soit du cilta-cel (208 patients), soit un protocole standard (211 patients). Dans le bras cilta-cel, les patients ont reçu un traitement de transition avec, au choix du médecin, soit du pomalidomide, du bortézomib et de la dexaméthasone (PVd), soit du daratumumab, du pomalidomide et de la dexaméthasone (DPd), suivi d'une seule perfusion de cilta-cel 5 à 7 jours après la lymphodéplétion. Chez les patients inclus dans le protocole standard, le traitement consistait en PVd (28 patients) ou DPd (183 patients) jusqu'à progression. Le critère d'évaluation principal était la survie sans progression (SSP). « Initialement, une maladie cytogénétique à haut risque a été trouvée chez 59 % des patients du groupe cilta-cel et 63 % des patients du bras protocole standard. La moitié des patients inclus dans le bras cilta-cel et 46 % des patients du bras traitement standard étaient réfractaires à l'IP. De plus, 23 % des patients du groupe cilta-cel et 21 % des patients du groupe protocole standard étaient réfractaires aux anti-CD38. Un tiers des patients des groupes cilta-cel (33 %) et protocole standard (32 %) avaient reçu une ligne de traitement antérieure », a expliqué Binod Dhakal du Medical College of Wisconsin (États-Unis). Au cours de la période de suivi médiane de 15,9 mois, les taux de SSP à 12 mois étaient de 76 % contre 49 % pour le cilta-cel et le protocole standard, respectivement (HR 0,26 ; p < 0,0001 ; figure 1). De plus, cilta-cel a significativement amélioré le taux de réponse global (p < 0,0001), le taux de réponse complète (p < 0,0001) et le taux global de négativité de la maladie résiduelle mesurable (p < 0,0001) par rapport au protocole standard. De plus, il y avait une tendance positive vers une amélioration de la survie globale dans le bras cilta-cel (HR : 0,78).   Figure 1. Résultats de la survie sans progression.   Des effets indésirables de grade 3/4 ont été rapportés respectivement chez 97 % et 94 % des patients ayant reçu du cilta-cel et du traitement standard, respectivement. Ces effets indésirables comprenaient des infections (27 % contre 25 %) et des cytopénies (94 % contre 86 %). Des décès ont été signalés chez 39 patients du groupe cilta-cel et 46 patients du groupe traitement standard. Dans le bras cilta-cel, 76 % ont présenté un syndrome de libération de cytokines et 5 % ont présenté un syndrome de neurotoxicité associé aux cellules effectrices immunitaires.  Pour le Dr Chanan-Khan (Mayo Clinic, Jacksonville, Floride, États-Unis), le message à retenir est « qu’avec la thérapie cellulaire CAR T ciblant BCMA, il est possible de traiter les patients plus tôt dans l’évolution de leur maladie sans trop de toxicité supplémentaire et avec une promesse de réponses élevées y compris la rémission moléculaire. Les futures études de première ligne sur la thérapie cellulaire CAR-T détermineront si la chimiothérapie à haute dose avec greffe de cellules souches autologues deviendra une chose du passé », a-t-il ajouté. Le cilta-cel est actuellement étudié comme traitement de première ligne dans les études CARTITUDE-5 et CARTITUDE-6.