Un cancer de l'intervalle

L’enquête génétique est négative. Son dernier bilan mammographique et échographique réalisé trois mois plus tôt est normal (figure 1). Elle est réglée, sans traitement. Figure 1. Mammographie normale oblique et face, 2023.   Compte tenu de la mammographie très récente, l’échographie est réalisée en première intention. En regard de la nodosité palpable indurée, on trouve la présence d’une formation hyper-échogène siège d’un microkyste, d’allure glandulaire, sans déformation du tissu adipeux sous-cutané en regard ni crêtes de Duret (figure 2). Figure 2. Échographie intiiale, allure bénigne mastosique, microkyste.   L’image est compatible avec un îlot glandulaire mastosique, lié au cycle. Cependant, l’anomalie clinique et la densité mammaire importante chez cette patiente à très haut risque incitent à poursuivre les investigations. Une nouvelle mammographie est strictement inchangée par rapport à la précédente, sans anomalie discernable du tissu glandulaire. La densité glandulaire est de type D de BIRADS. L’IRM visualise facilement une masse supéro-médiane gauche irrégulière fortement rehaussée avec une courbe en plateau, associée à plusieurs nodules secondaires adjacents (figure 3). Figure 3. IRM, séquence injectée avec soustracion, MIP axial et sagital, masse irrégulière avec nodules secondaires.   L’ensemble s’étend sur 37 mm de grand axe. L’échographie de 2nd look post-IRM peut mieux « contourer » la formation hyperéchogène concordante avec la clinique mais surtout avec l’IRM. Le Doppler tissulaire montre la présence de plusieurs vaisseaux intralésionnels (figure 4).   Figure 4. Échographie ciblée puis Doppler, compression différente de la sonde, sensibilise la détection, permet un ciblage satisfaisant de la biopsie.   La microbiopsie peut donc être guidée de manière satisfaisante par l’échographie, grâce à l’IRM. Elle retrouve un carcinome lobulaire infiltrant de grade 2. Ce dossier d’imagerie conventionnelle difficile permet d’insister sur l’importance de la clinique et du ressenti des patientes, malgré un bilan très récent jugé normal. L’élastographie (qui n’a pas pu être réalisée) aurait peut-être permis de sensibiliser l’écho initiale, en montrant une zone très dure, rare dans un îlot mastosique, et en « contourant » mieux la zone suspecte. L’échographie standard est très inférieure à une échographie ciblée post-IRM, qui retrouve la lésion dans 80 % des cas où l’échographie initiale est normale. Car une petite modification du tissu glandulaire, variante possible du normal, va pouvoir être interprétée et utilisée. Enfin, l’IRM semble encore et toujours indispensable dans le suivi des femmes à haut risque et seins denses. Chez cette patiente, une IRM en 2022 aurait peut-être dépisté la tumeur à un stade T1, infra-clinique.