Anémie des SMD-LR - Le luspatercept supérieur à l'époétine alfa dans l’étude COMMANDS

Le luspatercept est un agent de maturation érythroïde. Il s’agit d’une protéine de fusion recombinante qui se lie à des ligands endogènes spécifiques (GDF-11, activine B) de la superfamille du facteur de croissance transformant-β (TGF-β). La liaison inhibe la voie de signalisation des Smad2/3 (anormalement élevé dans les maladies à érythropoïèse inefficace comme les SMD et dans la moelle osseuse des patients atteints de SMD) et entraîne une maturation érythroïde par différenciation des précurseurs érythroïdes de stade avancé (normoblastes) dans la moelle osseuse. Les patients atteints de SMD-LR (pour syndrome myélodysplasique-low risk) et souffrant d'anémie chronique présentent une morbidité accrue, une surcharge en fer et une survie réduite. Le standard thérapeutique repose actuellement en 1re ligne sur les agents stimulant l'érythropoïèse (ASE), qui produisent des réponses sous-optimales chez ces patients. Le critère d'évaluation principal de l'étude COMMAND était l'obtention d'une indépendance vis-à-vis des transfusions de globules rouges (ITG) pendant ≥ 12 semaines avec une augmentation moyenne simultanée de l'hémoglobine d'au moins 1,5 g/dl au cours des 24 premières semaines. Le luspatercept a été plus performant que l'époétine alfa, 59 % des patients traités par luspatercept ayant obtenu une ITR (indépendance transfusionnelle) et une augmentation concomitante du taux d'hémoglobine, contre 31 % dans le groupe époétine alfa (p < 0,0001). Le bénéfice clinique a été observé dans tous les sous-groupes (figure 1).   Figure 1. Résultats de l’indépendance transfusionnelle avec le luspatercept versus l'époétine alfa dans les différents sous-groupes de patients.   RS status : ring sideroblasts pour sidéroblastes en couronne. Ce sont des érythroblastes contenant des granulations colorées par le bleu de Prusse (coloration de Perls), disposées en anneau autour du noyau. Ces granulations correspondent aux mitochondries surchargées en fer. Figure 2. Durée de l’indépendance transfusionnelle en fonction du statut RS, comparativement aux agents stimulant l’érythropoïèse.   La médiane de la durée de la réponse était de 127 versus 77 semaines, en faveur de luspatercept. L'atteinte des critères d'évaluation secondaires a également favorisé luspatercept, y compris l'indépendance transfusionnelle de globules rouges pendant ≥ 12 semaines et 24 semaines. Les patients présentant des mutations génétiques spécifiques associées au SMD, telles que SF3B1, SF3B1a, ASXL1 et TET2, ont présenté des réponses supérieures avec le luspatercept, indépendamment de leur charge mutationnelle globale. Le luspatercept a présenté un profil de sécurité connu et gérable, avec des événements indésirables légers à modérés liés au traitement. Ces événements n'ont pas conduit à l'arrêt du traitement. Les résultats de l'étude COMMANDS démontrent la supériorité du luspatercept sur l'époétine alfa dans le traitement de l'anémie chez les patients LR-MDS naïfs d'ASE et nécessitant des transfusions. Selon les auteurs, les résultats en faveur du luspatercept quels que soient les différents profils génétiques pourraient en faire un nouveau standard de traitement pour les patients atteints de SMD-LR qui n'ont pas reçu d'ASE au préalable.   Rappelons qu’en France, le luspatercept (Reblozyl®) est un traitement de deuxième intention après échec de la thérapie à base d’érythropoïétine ou en cas d’inéligibilité à celle-ci, chez les patients adultes présentant une anémie dépendante de la transfusion due à un syndrome myélodysplasique de risque très faible, faible et intermédiaire, avec des sidéroblastes en couronne, sans délétion 5q.