Cancers naso-pharyngés de stades IVA - Essai NEOSPACE : le pembrolizumab associé à la chimiothérapie d’induction et en traitement d’entretien améliore la survie sans progression

Les stratégies actuelles visant à réduire les métastases à distance, y compris l'utilisation d'une chimiothérapie adjuvante, n'ont pas été concluantes. Un inconvénient majeur de la chimiothérapie adjuvante après la fin de la chimio-radiothérapie est qu'environ la moitié des patients sont incapables de terminer les 3 cycles complets de chimiothérapie adjuvante, en raison de toxicités liées au traitement. Le recours à la chimiothérapie d'induction présente deux avantages potentiels : le premier est de réduire la taille de la tumeur, rendant ainsi la radiothérapie plus tolérable ; le second, il permet aux patients de pouvoir terminer la chimiothérapie avant l'apparition des toxicités associées à la chimio-radiation. Il a été démontré que la gemcitabine et le cisplatine sont plus efficaces que le 5-FU plus le cisplatine comme traitement de première intention du carcinome nasopharyngé récurrent ou métastatique. L’immunothérapie est également étudiée et l'ajout d'anticorps monoclonaux anti-PD-1 tels que le pembrolizumab a été évalué, que ce soit en phase d'induction ou d'entretien.  Dans l’essai NEOSPACE de phase II, l'utilisation du pembrolizumab en néoadjuvant associé à 2 cycles de chimiothérapie gemcitabine et cisplatine suivis d'une chimio-radiothérapie concomitante a été évaluée, ainsi que le traitement d’entretien par l’anti-PD1 pour une durée totale d'un an, une fois la chimio-radiothérapie (CRT) terminée. L'objectif principal de cette étude était de tester l'innocuité, l'efficacité et la tolérabilité de cette association dans le cadre de cancers naso-pharyngés localement avancés (limités à T4 ou N3, stade IVA par UICC 8e édition). Le critère d'évaluation principal était la survie sans progression (SSP) sur 2 ans (an). Les critères d'évaluation secondaires incluaient la sécurité et la tolérabilité. L’ADN plasmatique de l’EBV (ADN pEBV) a été surveillé. Quarante-six patients ont été recrutés sur deux sites hospitaliers de mai 2019 à juin 2022 à Hong Kong (n = 31) et à Singapour (n = 15). Le protocole précisait que l'analyse concernait 37 patients avec un suivi post-traitement > 12 mois (médiane 26,8 mois, IC95 % : 21,3-32,9). Caractéristiques des patients : âge moyen 52 ans (de 27 à 84 ans) ; M:F 31:6 ; ECOG 0 = 23, 1 = 14 ; stades : T4N1-2 (16), T1-3N3 (18), T4N3 (3).  Les événements indésirables liés au traitement (≥ grade 3, > 10 %) sont : dysphagie (32,4 %), mucite (29,7 %), neutropénie (29,7 %), dermatite radique (24,3 %), anémie (18,9 %), hyponatrémie (13,5 %), thrombocytopénie (10,8 %). On n’a pas observé de mucite/dermatite ≥ grade 4. La SSP sur 2 ans était de 69, 6 % (IC95% 53,8-88,5 %). À la fin des phases néoadjuvante, CRT et d'entretien, une rémission moléculaire (ADN pEBV = 0) a été obtenue respectivement chez 24,3 %, 70,3 % et 70,3 % des patients, ce qui était fortement corrélé à la SSP (p = 0,0253, 0,0007 et < 0,0001 respectivement, cf. figure 1). Au total, le pembrolizumab ajouté au protocole néoadjuvant, CRT et d'entretien, est sûr et donne des résultats prometteurs. Cette stratégie consistant à combiner un check-point inhibiteur anti-PD1 avec une chimiothérapie néoadjuvante et un CRT est testée dans plusieurs essais de phase 3 en cours dans des cancers naso-pharyngés avancés. Figure 1. Principaux résultats de l’essai NEOSPACE.