ASCO 2023 | Cancers du rectum localement avancés - PROSPECT, bientôt se passer de la radiochimiothérapie ?

Dans l’essai PROSPECT, la stratégie retenue proposait d’étudier la place d’une chimiothérapie néoadjuvante (FOLFOX), suivie d’une radiochimiothérapie uniquement en cas de mauvaise réponse chez des patients porteurs d’un cancer du rectum localement avancé (stade T2N+, T3N0, T3N+) comparé au standard de radiochimiothérapie d’emblée. S’en suivait dans les deux bras une chirurgie +/- une chimiothérapie adjuvante.   La chimiothérapie néoadjuvante non inférieure ? Au total entre 2012 et 2018, 1128 patients ont été randomisés 1:1 soit dans le bras FOLFOX néoadjuvant (n = 585) suivi de radiochimiothérapie sélective (uniquement si absence de réponse, c’est-à-dire < 20 % de réponse ou intolérance au traitement) soit dans le bras standard (n = 543). Il s’agissait d’un essai de non-infériorité qui posait comme seuil un hazard ratio de 1,29 comme marge limite acceptable ; en dessous, le schéma néoadjuvant n’était pas non-inférieur, au-delà il était considéré comme supérieur. La survie sans maladie à 5 ans était de 80,8 % versus 78,6% (HR [IC95%] 0,92 [0,74-1,14]), confirmant donc l’hypothèse de non-infériorité émise au préalable.   Figure 1. Survie sans progression. © ASCO 2023   Un bénéfice dans tous les sous-groupes ? Il faut noter une incohérence dans la présentation des résultats qui fera l’objet d’une clarification ultérieure probablement, l’hypothèse de non-infériorité était faite en unilatéral avec un taux d’erreur de type 1 de 0,049, pour une puissance à 85 % mais les résultats présentés l’étaient pour un intervalle de confiance bilatéral avec une puissance de 90 %. Néanmoins, à la lumière de la publication concomitante de l’essai PROSPECT(2), l’étude rapporte un bénéfice essentiellement pour les stades T3N0 (forest plot en annexe de la publication).   Figure 2. Survie sans progression ajustée pour l’âge et le statut ganglionnaire en termes de non-infériorité. © ASCO 2023 Figure 3. Survie globale à 5 ans. © ASCO 2023   Ce qu’il faut retenir • Le standard d’imagerie dans l’étude n’était pas nécessairement une IRM rectale (l’échoendoscopie restant une option aux USA). • Exclusion des stades T4 ou des forts envahissements ganglionnaires. • Peu de risque à proposer cette stratégie puisqu’un rattrapage de radiochimiothérapie reste possible en cas de non-réponse ou d’intolérance à la chimiothérapie néoadjuvante. • La radiochimiothérapie peut être évitée chez les patients porteurs d’un cancer du rectum à un stade pas ou peu avancé.