ASCO 2023 | Cancer du pancréas métastatique en première ligne - NALIRIFOX, une nouvelle association efficace ?

L’essai de phase 3, NAPOLI-3, randomisé, prospectif, présenté au congrès américain de l’ASCO en juin 2023, a cherché à évaluer la supériorité d’un traitement par quadrichimiothérapie avec NALIRIFOX (association de l’irinotécan liposomal en association avec le fluorouracile (5-FU), la leucovorine et l'oxaliplatine) comparé à gemcitabine + nab-paclitaxel chez les patients porteurs d’un adénocarcinome pancréatique en situation métastatique naïf de tout traitement. Cette étude à inclus 770 patients, randomisés 1:1 dans les deux bras de traitements.   Amélioration de la survie globale La médiane de survie globale était portée à 11,1 mois dans le bras NALIRIFOX contre 9,2 mois dans le bras gemcitabine + nab-paclitaxel (HR [IC95%] 0,83 [0,70-0,99] ; p = 0,04). La survie à 12 mois était de 45,6 mois contre 39,5 mois et la survie à 18 mois de 26,2 mois contre 19,3 mois respectivement. La survie sans progression était elle aussi améliorée dans le bras NALIRIFOX avec une médiane de PFS de 7,4 mois contre 5,6 mois dans le bras comparateur (0,69 [0,58-0,83] ; p < 0,0001). Concernant la tolérance du traitement, l’association NALIFIROX rapportait plus de diarrhées et nausées/vomissements (grade 3-4) que le bras comparateur. La toxicité hématologique semblait, quant à elle, similaire dans les deux bras avec une tendance à plus de thrombopénie pour la quadrichimiothérapie.   NALIRIFOX = FOLFIRINOX ? La survie médiane retrouvée dans cette étude (11,1 mois) rappelle celle de l’étude pivot PRODIGE 4/ACCORD 11 (11,1 mois également) publiée en 2011. Douze ans séparent ces deux communications pour un bénéfice semblant maigre. Il faut noter aussi que la toxicité du FOLFIRINOX est aujourd’hui mieux appréhendée avec une meilleure gestion des effets indésirables, la prescription de facteurs de croissance et surtout de nouveaux standards de traitements antiémétiques plus efficaces (olanzapine, aprépitant…). Ce d’autant que le quadruplet NALIRIFOX s’apparente en réalité plus à un FOLFIRINOX modifié (irinotécan à la dose de 150 mg/m2 au lieu de 180 mg/m2 et sans bolus de FU). À noter la dose d’oxaliplatine elle aussi réduite dans l’association NALIRIFOX (60 mg/m2) comparée au FOLFIRINOX habituel (85 mg/m2). Lors de la discussion de cette présentation a été soulevé la question du coût des traitements, un sujet abordé à plusieurs reprises lors de cette édition de l’ASCO. S’il est inapproprié de comparer directement deux études différentes concernant leur efficacité statistique (NALIRIFOX versus FOLFIRINOX), il est possible néanmoins d’en rappeler les coûts comme l’a fait le Dr Andrew H. Ko en discussion. Un cycle de NALIRIFOX coute 5 398,00 $ alors qu’un cycle de mFOLFIRINOX coute 37,77 $ pour une médiane de survie globale presque identique.   Ce qu’il faut retenir • Le NALIRIFOX s’apparente à un FOLFIRINOX modifié (sans être pour autant identique pour toutes molécules ou dosages). • Le profil de tolérance est acceptable avec néanmoins une majoration de la toxicité intestinale (qui est difficile à prévenir). • L’étude valide une chimiothérapie par quadruplet comme supérieure à l’association gemcitabine + nab-paclitaxel chez les patients en bon état général. • L’association gemcitabine + nab-paclitaxel peut être proposée en option.   Figure 1. Survie globale en intention de traiter. © ASCO 2023 Figure 2. Survie sans progression en intention de traiter. © ASCO 2023 Figure 3. Analyse en sous-groupe de la survie globale. © ASCO 2023 Figure 4. Analyse en sous-groupe de la survie sans progression. © ASCO 2023