Cancer du pancréas localement avancé - Le folfirinox est justifié

Trente pour cent des patients sont diagnostiqués au stade de cancer du pancréas localement avancé (CPLA), caractérisé par une extension vasculaire ne permettant pas une résection curative et un pronostic sombre avec une médiane de survie globale d’environ un an. Le folfirinox (FFX) est la chimiothérapie de référence pour la prise en charge du cancer pancréatique aussi bien en 1re ligne métastatique (PRODIGE 11) qu’en situation adjuvante (PRODIGE 24) avec une démonstration de sa supériorité par rapport à la gemcitabine (GEM). En revanche, sa supériorité en 1re ligne du CPLA n’a pas été prouvée au cours d’un essai de phase III malgré son utilisation répandue… PRODIGE 29 est une étude de phase III, randomisée, française (Cocorico !) dont l’objectif principal était de comparer la survie sans progression (SSP) entre le bras FFX modifié et le bras GEM (modalités d’administration selon le schéma de Burris). Au terme des 6 mois de traitement, la stratégie thérapeutique en cas de contrôle tumoral (pause, chimiothérapie d’entretien, radiothérapie ou chirurgie) était au choix de l’investigateur. Les objectifs secondaires étaient entre autres, la survie globale (SG), le pourcentage de chirurgie secondaire à visée curative, la qualité de vie et la tolérance. Au total, c’est 171 patients qui ont été inclus. Les deux groupes étaient bien comparables, notamment en termes de type d’invasion vasculaire, la localisation tumorale et la proportion des patients qui avaient nécessité une dérivation biliaire (1/3). Avec un suivi médian de 43,7 mois, l’étude est positive sur son critère de jugement principal avec une médiane de SSP de 9,7 mois pour le groupe FFX versus 7,5 mois pour le groupe GEM (HR = 0,7, p = 0,03). Cependant, ce bénéfice en SSP ne se traduit pas en SG (pas de différence statistiquement significative avec 15,7 mois pour le FFX contre 14,9 mois pour GEM – p = 0,70). La tolérance du FFX reste tout à fait acceptable avec un peu plus d’effet secondaires de grade III 3 (86 vs 71 % — essentiellement nausées/vomissements et diarrhées). Le taux de neutropénie fébrile est relativement équivalent. Les données de qualité de vie portant sur 141 patients, sont intéressantes puisque le FFX semble être un peu meilleur (différence non statistiquement significative) sur la qualité de vie globale à 12 mois. Si on regarde les traitements ultérieurs reçus, notamment à progression, 35% des patients du bras GEM ont reçu une bi- ou tri-chimiothérapie à base de 5FU (FFX, FOLFOX et FOLFIRI) pouvant expliquer cette absence d’avantage du FFX en SG. Enfin, une proportion plus importante des patients du groupe FFX ont reçu une chimiothérapie de maintenance ou une radio(chimio)thérapie à l’issue des 6 mois. Par ailleurs, seuls neuf patients de l’étude ont bénéficié d’une chirurgie de résection secondaire dont 5 dans le groupe FFX témoignant du véritable caractère localement avancé de ces tumeurs pancréatiques incluses dans l’essai. L’essai NEOPAN a atteint son critère de jugement principal en démontrant une amélioration significative de la SSP chez les patients atteints d’un CPLA sous FFX avec une tolérance satisfaisante. La qualité de vie n’a pas été dégradée par le FFX. Petite déception pour les résultats de survie globale qui peuvent s’expliquer par l’administration du FOLFOX / FOLFIRINOX à progression sous GEM et peut être par un nombre de patients inclus insuffisant pour mettre en évidence une différence significative. Néanmoins, la proposition du FFX en phase localement avancée est valable et justifiée !