ASCO GU 2023 - Cancer urothélial : confirmation du bénéfice du nivolumab en adjuvant

Jusqu'à présent, aucun traitement adjuvant n'était recommandé dans le carcinome urothélial infiltrant le muscle après chimiothérapie néoadjuvante et chirurgie. Pour les patients n'ayant pas reçu de traitement néoadjuvant, une chimiothérapie adjuvante peut être proposée mais avec un faible niveau de preuve(1). L'essai IMvigor010 évaluant l'atézolizumab dans cette indication était quant à lui négatif(2). L'essai CheckMate-274, dont les premiers résultats avaient été présentés à l'ASCO GU 2021 avant publication dans le NEJM, a changé la donne(3). Sur la base de ces données, une autorisation d'accès précoce au nivolumab en adjuvant pour les patients PD-L1+ avait même été octroyée en France depuis janvier 2022. Les données actualisées à 3 ans de cet essai ont été présentées à San Francisco lors de l'ASCO GU 2023. L'essai CheckMate 274 a comparé en double aveugle un traitement par nivolumab (240 mg toutes les 2 semaines) contre placebo pour une durée d'un an. Étaient inclus les patients opérés, après chimiothérapie néoadjuvante (NAC) ou non, avec un carcinome urothélial infiltrant localisé à haut risque : ypT2-pT4a ou ypN+ après NAC et pT3-pT4a ou pN+ sans NAC. Un total de 709 patients ont été randomisés avec un ratio 1:1, 353 dans le bras nivolumab et 356 dans le bras placebo, dont 40 % de patients PD-L1+ dans chaque bras. Le critère de jugement principal était la survie sans maladie (DFS) dans la population en intention de traiter (ITT) et dans la population avec un PD-L1 ≥ 1 %. Figure 1. Survie sans maladie en ITT et dans la population PD-L1 ≥ 1%. ©DR Après une durée de suivi médiane de 36.1 mois, la DFS était de 22.0 mois dans le bras nivolumab contre 10.9 mois dans le bras placebo en ITT (HR 0,71 ; IC95% 0,58-0,86) et 52,6 mois versus 8,4 mois dans le bras expérimental versus le bras standard respectivement pour les patients PD-L1 ≥ 1% (HR 0,52 ; IC95% 0,37-0,72). Ce bénéfice était constant à travers tous les sous-groupes à l'exception des primitifs de l'uretère et du bassinet de façon non significative. La toxicité était acceptable avec 18,2 % de toxicités de grade 3-4 chez les patients du bras nivolumab et 7,2 % sous placebo, sans nouveau signal depuis la première publication. En conclusion, le bénéfice en survie sans progression du nivolumab en situation adjuvante pour le carcinome urothélial infiltrant localisé se maintient dans le temps, notamment dans la population PD-L1+. Si les données ne sont pas encore matures, elles ont contribué au remboursement en France dans cette indication depuis le 10/03/2023 chez les patients PD-L1 ≥ 1 %.