ASCO GI - Cancer colorectal métastatique réfractaire : vers un nouveau standard en 3e ligne thérapeutique

Jusqu’à présent, le standard thérapeutique en ligne avancée du cancer colorectal métastatique réfractaire aux chimiothérapies et thérapies ciblées usuelles reposait sur deux options en monothérapie qui sont le régorafénib et le trifluridine/tipiracil sur la base des résultats des études de phase III, CORRECT et RECOURSE évaluant leur molécule contre placebo : la médiane de survie globale étant modeste de 6,4 mois et 7,1 mois respectivement(1,2). En l’absence d’essai comparant les deux molécules, le choix était principalement conditionné par l’état général du patient et le profil de toxicité distinct de ces deux traitements. Il était donc nécessaire de développer des stratégies pour optimiser la survie chez ces patients. Devant des résultats très prometteurs de plusieurs études dont une danoise de phase II avec un bénéfice en survie globale et en survie sans progression, l’essai de phase III SUNLIGHT a été conduit afin d’évaluer l’efficacité et la tolérance de la combinaison trifluridine/tipiracil (FTD/TPI) et bévacizumab comparativement à la monothérapie par FTD/TPI chez des patients atteints d’un cancer colorectal métastatique dit « réfractaire » en progression après deux lignes thérapeutiques par chimiothérapies et thérapie ciblées. Les résultats ont été présentés à l’occasion de l’ASCO GI Cancers Symposium 2023(3-5). Au total, 492 patients ont été randomisés 1:1 entre les deux bras avec une stratification sur l’origine géographique, sur le temps depuis le début de la maladie métastatique avec un seuil à 18 mois et sur le statut RAS. L’objectif principal de l’étude était la survie globale alors que les objectifs secondaires étaient la survie sans progression, le taux de contrôle de la maladie, le taux de réponse, la tolérance et la qualité de vie. Concernant l’objectif principal, l’association FTD/TPI bévacizumab améliore de manière significative la survie globale avec une médiane de survie globale de 10,8 mois versus 7,5 mois pour la monothérapie (HR à 0,61 [IC95% 0,49-0,77] ; p < 0,001). En effet, le taux de survie globale était de 77 % et 43 % dans le bras expérimental contre 61 % et 30 % dans le bras contrôle à 6 et 12 mois respectivement. Il est important de souligner que ce bénéfice en survie globale se confirmait dans l’ensemble des sous-groupes y compris chez les patients préalablement traités par bévacizumab (72 % des patients du bras combinaison avait déjà reçu l’anti-VEGF !). Les données de survie sans progression étaient également en faveur de la combinaison avec un gain de 3,2 mois (5,6 vs 2,4 mois avec un HR à 0,44 [IC95% 0,36-0,44] ; p < 0,001). Le taux de réponse était également meilleur, bien que très modéré, dans le groupe FTD/TPI bévacizumab à 6,9 % contre 0,9 % tandis que le taux de contrôle était de 76,6 % contre 47 % dans le groupe FTD/TPI en monothérapie. Le profil de tolérance de l’association était tout à fait acceptable avec la survenue d’événements indésirables conformes au profil de sécurité connu des deux molécules. Il n’y avait pas de nouveau signal en termes de toxicité, bien que toutefois un peu plus de neutropénie (43 % de neutropénie G3-4 vs 32 % pour FTD/TPI seul), de nausées et évidement plus d’hypertension artérielle (10 % vs 2 %) avec l’ajout du bévacizumab. Par ailleurs, on notait une amélioration significative de la qualité de vie chez les patients qui bénéficient du doublet avec « un temps jusqu’à détérioration de la qualité de vie » nettement supérieur à 8,5 mois contre 4,7 mois dans le bras monothérapie (p < 0,001). Pour conclure, l’étude SUNLIGHT est clairement positive et modifie nos pratiques en inscrivant le FTD/TPI associé au bévacizumab comme nouveau standard de prise en charge en troisième ligne thérapeutique du cancer colorectal métastatique chez des patients lourdement prétraités.