Prévention du cancer du col utérin : changer les pratiques

Tests de dépistage : une question de sensibilité Avec un taux d’incidence de 8 à 9 cancers du col (CC) pour 100 000, la France se situe dans la moyenne inférieure de l’Europe, mais cette incidence stagne depuis les années 2000. On estime que 40 à 45 % des femmes ne se font pas dépister de manière optimale et l’organisation du dépistage dans certains départements n’augmente ces chiffres que de 11 %. Au-delà de la participation au dépistage se pose aussi la question de la sensibilité du dépistage par frottis : chez 30 à 40 % des femmes atteintes de CC, les frottis pratiqués régulièrement étaient négatifs, et aux USA, l’étude ATHENA montre que chez les 25/29 ans, la cytologie était normale dans 57 % des CIN3+ ! Le test ADN HPV a une sensibilité supérieure de 30 % à la cytologie, mais l’association des deux tests n’amène rien de plus. On sait aussi que, le test HPV détectant très précocement les lésions avant l’évolution vers le cancer, un HPV permet de rassurer sur le développement d’un CIN3+ : ainsi à 5 ans le risque est de 20 pour 10 000 si le HPV est négatif, alors qu’il est 4 fois plus élevé si seule la cytologie est négative. Les études sur le long cours valident donc l’usage de l’HPV seul pour le dépistage. Affiner le test HPV En population générale, le test HPV est positif chez 10 à 12 % des femmes ; aussi pour éviter le surdiagnostic, doit-il être complété par d’autres outils, la cytologie, la persistance virale ou le génotypage, la P16, la méthylation ou le séquençage. Avec ces dernières approches, on tend de plus en plus vers une médecine de précision pour mesurer le risque au plus proche des lésions de haut grade. La stratégie actuellement employée et qui a fait ses preuves dans une étude randomisée consiste, si le test HPV est négatif, à le refaire après 5 ans, et s’il est positif à faire une cytologie. Si celle-ci est normale, on refait les 2 tests après 6 à 12 mois ; si elle est positive on s’oriente vers une colposcopie. Le génotypage y a sa place dans la mesure où 8 types d’HPV sont à l’origine de 90 % des lésions de haut grade et où la présence de l’HPV 16 multiplie le risque relatif de CIN3+ par 10 (par 15 aux USA), ce qui amène à faire directement la colposcopie. Le HPV 18 est le type le plus fréquent dans les cancers, mais la cytologie fait souvent défaut et sa persistance nécessite des explorations supplémentaires. La détection de la P16 associée au Ki67 (P16/ki67) améliore significativement la sensibilité pour la détection des CIN3+. Une étude de 2018 montre que le double marquage P16/ki67 (test CINtec® PLUS) évalue mieux le risque de CIN2+ à 5 ans que la cytologie. Il a une sensibilité comparable à celle du test HPV pour diagnostiquer un CIN2+ mais une meilleure spécificité. Deux autres techniques devraient compléter ce panel : la méthylation de l’ADN viral qui permet de repérer le passage du CIN3 en mode transformant ; le séquençage de l’ADN afin d’identifier les variants à risque de l’HPV. Impact médico-économique du test HPV en dépistage primaire en France Une stratégie optimale de triage doit à la fois être plus sensible, tout en diminuant le recours à la colposcopie, et économiquement acceptable. Dans ce but, une modélisation a comparé 4 stratégies de dépistage basées sur un test HPV (Test Cobas 4800 HPV) au standard actuel du dépistage par cytologie (S0) avec différents délais entre les tests : S1 avec une cytologie en cas de HPV+ ; S2, couplage du test HPV avec un génotypage partiel des types les plus à risque avec cytologie en cas de positivité, S3 ; couplage du test HPV avec un génotypage partiel des types les plus à risque avec triage par P16/Ki67 s’il est positif ; S4, avec association du test HPV à la cytologie et triage par P16/Ki67. Ces 4 stratégies ont toutes une meilleure sensibilité que le standard et amènent à une diminution de l’incidence des cancers du col et des décès annuels, mais au prix d’une augmentation du nombre des conisations, variable selon les stratégies. La réduction de la mortalité est la plus importante avec S3 ou S4 pratiquées tous les 2 ou 3 ans, mais avec un surcoût important pour S4. Par rapport à S0, le dépistage tous les deux ans est plus coûteux avec les 4 stratégies, mais s’il est réalisé tous les 3 ans, seule la S4 a un coût plus élevé pour une valeur ajoutée de l’association HPV+ cytologie minime. Au final, c’est la S3 qui domine toutes les stratégies, avec la plus importante diminution de l’incidence du CC et elle pourrait être réalisée tous les 3 ans ou 5 ans. La stratification du risque permet de décider d’une colposcopie immédiate ou non, d’une surveillance ou du retour au dépistage de routine. Aucune approche univoque de triage n’est parfaite, et il est nécessaire de faire deux tests. En réaliser trois serait plus précis, mais extrêmement coûteux. D’après les interventions de C. Clavel-Cravoisier et J. Monsonégo, Symposium des laboratoires Roche Publié dans Gynécologie Pratique