Chirurgie du cancer du col : désescalade thérapeutique

Préservation nerveuse (nerve sparing surgery) L’hystérectomie radicale est le traitement de référence des cancers du col utérin aux stades précoces. Cependant, cette intervention est grevée d’une morbidité significative sur le plan urinaire, digestif et sexuel, affectant la qualité de vie des patientes(6-8), dont l’incidence est probablement sous-estimée, car seules 5 % des patientes consultent spécifiquement pour ces symptômes(9). Ces complications résultent de la section des branches sympathiques et parasympathiques de l’innervation autonome des viscères pelviens(10-12). L’utérus, le vagin, la vessie et le rectum sont innervés par des fibres nerveuses autonomes comprenant le plexus hypogastrique supérieur, les nerfs hypogastriques, les nerfs splanchniques pelviens, les nerfs splanchniques sacrés, le plexus hypogastrique inférieur et ses branches efférentes(13). Ces nerfs sympathiques et parasympathiques se situent précisément au contact ou à proximité des structures anatomiques qui doivent être disséquées ou réséquées lors d’hystérectomies radicales. Les nerfs hypogastriques constituent le principal contingent de l’innervation sympathique et sont issus du plexus hypogastrique supérieur, situé dans le rétropéritoine, ventralement par rapport à l’aorte (figure 1). Ils cheminent ensuite en dehors des ligaments utéro-sacrés, environ 4 cm sous le niveau de l’uretère dans un plan ventro-dorsal. Ils passent ensuite dans les paramètres, où ils sont rejoints, d’une part, par des fibres du contingent parasympathique formé par les nerfs splanchniques pelviens et, d’autre part, par un autre contingent sympathique formé par les nerfs splanchniques sacrés. L’ensemble de ce réseau nerveux constitue ainsi le plexus hypogastrique inférieur, qui est le centre de commande végétatif du pelvis (figure 2). De ce plexus naissent les fibres innervant la vessie qui cheminent dans le paramètre ventral et en arrière des branches à dessiné rectale et vaginale. Figure 1. Schéma de l’innervation pelvienne. Figure 2. Fibres afférentes du plexus hypogastrique inférieur droit et des fibres efférentes rectales (IHP : plexus hypogastrique inférieur, PSN : nerfs splanchniques pelviens). Ces nerfs sont menacés lors du curage lombo-aortique, de la section des ligaments utéro-sacrés, lors de la dissection et de la résection des paramètres latéraux et enfin lors de la dissection et résection du paramètre ventral. La préservation de ces nerfs nécessite de les repérer et les disséquer. Ces techniques sont mal codifiées, avec de nombreuses variations selon les opérateurs, notamment pour la dissection du compartiment vésico-vaginal. Certaines étapes sont néanmoins incontournables(14). Lors de la résection des ligaments utéro-sacrés, les nerfs hypogastriques doivent être suivis depuis le détroit supérieur jusqu’à la vessie. Ils sont repérés le long du méso-sigmoïde lorsqu’on le mobilise après avoir incisé le péritoine dorsal en regard des vaisseaux iliaques communs. L’identification est plus facile à droite qu’à gauche. Ensuite le nerf est suivi sur le bord latéral du ligament sacro-utérin. Il est alors situé en arrière de l’uretère qui a été préalablement disséqué. Il faut ensuite le disséquer dans le paramètre après la section de ce dernier le long de la paroi pelvienne, à la naissance de l’artère utérine. La dissection ventrale est plus complexe et nécessite d’individualiser le ligament vésico-vaginal. La terminaison des nerfs se situe dans la parie latérale de ces ligaments. Il est nécessaire de les identifier et de limiter la résection de ces ligaments si l’on veut éviter le risque d’endommager la ramification finale. De nombreuses études montrent le bénéfice de ces techniques en termes de fonction vésicale, mais aussi sexuelle, rectale, et de qualité de vie. Le délai de reprise des mictions, le taux de dysurie, etc. sont significativement meilleurs avec une technique de préservation nerveuse, par rapport aux techniques classiques(15). Chirurgie non radicale La réduction de la radicalité concerne les tumeurs de diamètre limité, sans facteurs de mauvais pronostic dans la tumeur ou les ganglions et facilite aussi la préservation nerveuse. Il est possible d’effectuer une résection latérale plus limitée des paramètres telle qu’une intervention de type B vs C de la classification de Querleu et Morrow(16,17), de limiter la résection dorsale sur le plan de la veine utérine profonde et de limiter la résection des ligaments sacro-utérins à leur 1/3 proximal. Un essai thérapeutique a démontré une réduction significative de la morbidité postopératoire sans nocivité sur la survie(18). Cette intervention est devenue la référence pour les tumeurs de 2 à 4 cm, sans atteinte paramétriale ni ganglionnaire(19) . Les patientes avec un risque minimal d’atteinte paramétriale, donc éligibles pour une chirurgie, peuvent être sélectionnées sur des critères préopératoires simples(20). Le taux d’atteinte des paramètres est quasi nul pour les tumeurs de 2 cm ou moins, d’histologie classique (cancers épidermoïdes, adénocarcinomes, carcinomes adéno-squameux), sans emboles lymphovasculaires pour certains auteurs, et sans atteinte ganglionnaire(20,21). Dans ces conditions, la préservation des ligaments sacro-utérins, des paramètres latéraux et des paramètres ventraux devient possible. Outre plusieurs séries rétrospectives ayant rapporté des résultats encourageants, un essai thérapeutique vient de se terminer (SHAPE, investigatrice principale Pr M. Plante, Québec), qui a comparé une hystérectomie élargie de type B à une hystérectomie non élargie. Cet essai était réservé aux patientes ayant un cancer de 20 mm au plus, avec une invasion stromale inférieure à 50 % (IRM) ou inférieure à 10 mm (conisation) (stades Ia2 et Ib1)(22). L’objectif principal était la non-infériorité du bras « hystérectomie non élargie » en termes de récidives pelviennes. La France est le deuxième pays en terme d’inclusions (investigateur principal Dr G. Ferron). Cependant, il ne faut pas anticiper les résultats de l’essai car ils ne seront connus que dans 4 ans ; les indications d’hystérectomie élargie pour ces patientes doivent être maintenues. Les recommandations de l’ESGO privilégient toujours la réalisation d’une hystérectomie radicale par un chirurgien expert en oncogynécologie pour les stades Ib1(19). Ganglion sentinelle Les complications lymphatiques des curages pelviens, notamment en cas d’association à une radiothérapie, sont connues depuis longtemps. Devant le parallèle évident avec le cancer du sein, la technique du ganglion sentinelle a été appliquée aux cancers du col. Le concept est logique, puisque le cancer du col a un drainage lymphatique séquentiel, qu’il est facilement accessible pour injecter un traceur et que l’atteinte ganglionnaire est un paramètre pronostique important. Depuis 25 ans, de nombreuses études ont été réalisées sur cette technique et ont montré qu’elle est faisable et reproductible. La valeur diagnostique a été évaluée par des études rétrospectives et surtout des essais prospectifs(23). La sensibilité et la valeur prédictive négative, paramètres essentiels, ont été validés(24). L’objectif de la technique est en effet d’identifier toutes les patientes ayant une atteinte ganglionnaire (sensibilité), sans « rater » de patientes pN1 (valeur prédictive négative). La sensibilité atteint 99 % et la valeur prédictive négative est supérieure à 97 % si la technique est utilisée par une équipe entraînée, chez des patientes ayant un stade précoce sans ganglion suspect sur l’imagerie, en cas de détection peropératoire bilatérale et d’association à une ultrastadification des ganglions sentinelles(25). L’entraînement est un paramètre important. La qualité de l’injection cervicale détermine en parie le taux de détection peropératoire et surtout de détection bilatérale. En cours d’intervention, l’objectif du chirurgien est de prélever peu de ganglions, mais les « bons » ganglions(26). Il faut donc s’attacher à obtenir une détection bilatérale et ne prélever que les ganglions de premier échelon, c’est-à-dire les premiers sur la chaîne de drainage. Il s’agit donc d’une technique de précision, qui ne se résume pas à prélever quelques ganglions marqués par le traceur. L’ultrastadification des ganglions est également un aspect important de la technique. Les coupes sériées tous les 200 µm et l’immunohistochimie permettent de diagnostiquer des micrométastases et des cellules tumorales isolées dans des ganglions jugés normaux par la technique standard. Cela augmente d’ailleurs la sensibilité de la technique. L’anatomopathologiste doit donc être également entraîné à la technique. Cependant l’impact pronostique des micrométastases et des cellules tumorales isolées demeure controversé dans la littérature(27), même si les données de suivi issues de l’étude prospective semblent rassurantes(28). Il existe enfin un bénéfice clinique de cette technique comparativement aux curages pelviens complets avec une réduction de la morbidité, notamment lymphatique, et une meilleure qualité de vie(29). Cependant cette technique ne doit pas être utilisée en routine à cause du manque de données fiables concernant la survie. La réponse à cette problématique devrait être apportée par l’essai prospectif multicentrique international SENTICOL III qui a pour objectif de comparer la survie des patientes ayant une technique du ganglion sentinelle versus une lymphadénectomie complète(30). Les inclusions sont en cours et les résultats ne seront connus que dans plusieurs années. Chirurgie mini-invasive La chirurgie mini-invasive a été intégrée dans l’arsenal de l’oncogynécologie depuis 25 ans. La cœlioscopie est la voie d’abord recommandée pour la chirurgie des stades précoces de cancer de l’endomètre et, jusqu’à récemment, était également recommandée pour la réalisation des hystérectomies radicales. Les données, essentiellement rétrospectives, montraient un bénéfice en termes de morbidité et de qualité de vie et une équivalence en termes de survie. En 2018, l’essai randomisé « LACC » et une étude de bases de données ont montré que la survie des patientes opérées par chirurgie mini-invasive était significativement moins bonne que celle des patientes opérées par laparotomie(31,32). Bien que de nombreuses critiques méthodologiques aient été initialement émises, plusieurs études complémentaires menées aux États-Unis, en Asie et en Europe ont toutes confirmé les données de l’essai LACC(33). Les voies mini-invasives (la cœlioscopie ou la chirurgie robot-assistée) ne sont plus les voies d’abord recommandées pour les hystérectomies radicales dans la plupart des recommandations internationales. En France, le groupe GINECO a émis des recommandations à ce sujet, avec notamment la nécessité d’informer les patientes des résultats de l’essai LACC et des autres études(34). Si une voie mini-invasive est retenue, des recommandations techniques strictes doivent être suivies (tableau). L’essai LACC montre que l’évaluation des changements de pratique par des études rigoureuses est indispensable. Les essais randomisés limitent le mieux les risques de biais inhérents à toute étude rétrospective ou même prospective non contrôlée. Il s’agit d’une méthodologie lourde et coûteuse, mais qui s’avère indispensable avant la diffusion d’une nouvelle technique ou stratégie(35). Les essais LION, OVHIPEC, ROBOGYN, SENTICOL III vont dans ce sens. Centralisation Dans les pays développés, l’incidence des cancers du col utérin est en diminution constante. En France moins de 4 000 cas sont diagnostiqués par an et les cancers précoces ne représentent qu’une minorité. Dans ce contexte de désescalade thérapeutique, la formation des chirurgiens à l’ensemble des techniques possibles est problématique étant donné le faible nombre de cancers opérés par an et par chirurgien. Au-delà des techniques chirurgicales, l’expertise radiologique et anatomopathologique et la justesse des décisions de traitement prises en réunion de concertation pluridisciplinaire nécessitent une expérience suffisante, ainsi qu’un volume minimal de cas traités pour être maintenus et pouvoir progresser à travers des études prospectives. Vu la faible incidence des cancers du col utérin dans les pays développés, la centralisation des cas de cancers du col utérin dans des centres experts est devenue un impératif pour garantir les meilleurs pronostics sur le plan oncologique(36) et fonctionnel(37,38). Cette idée de centralisation a fait son chemin pour les cancers de l’ovaire(39) et est considérée comme un indicateur de qualité chirurgicale(40). La désescalade thérapeutique dans la chirurgie des cancers du col ne peut se concevoir sereinement qu’en appliquant le même raisonnement aux cancers du col utérin. Pardon de ne pas être démagogique…